Pristup nesanici u obiteljskoj medicini, 2. dio

Autor: mr. Željko Vojvodić, dr. med., specijalist obiteljske medicine

Anamnezom lijekova treba upitati za uzimanje: beta blokatora, klonidina, teofilina, nekih antidepresiva (protriptilin, fluoksetin), nazalnih dekongestanata (pseudoefedrin), psihostimulansa, biljnih bezreceptnih preparata.

Lijekovi i psihoaktivne tvari koji mogu uzrokovati nesanicu [8]

Liječenje primarne i komorbidne nesanice gotovo je identično, s razlikom da je u komorbidnih nesanica prioritetno liječenje glavnog komorbidnog poremećaja, posebno uklanjanja boli u bolnim sindromima. Smjernice Američke akademije medicine spavanja (AASM) preporučuju započinjanje liječenja psihološkim i bihevioralnim intervencijama kao dokazano učinkovitim metodama u oba tipa nesanice (primarne i komorbidne). Liječenje započinje savjetovanjem o općim mjerama higijene sna, s tim da pacijenti prethodno vode dvotjedni dnevnik spavanja. Kognitivno bihevioralna terapija danas se smatra najučinkovitijom i najprimjerenijom u liječenju primarne nesanice. U pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima liječenje nesanice u sklopu psihijatrijskog komorbiditeta u domeni je psihijatra, a ako se radi o zlouporabi lijekova ili opojnih droga, moraju se postupno ukinuti.

Opće preporuke o higijeni sna

Normalno spavanje nije, pak, trenutno usnivanje i neprekinuto osmosatno spavanje svake noći, već je normalno povremeno imati produljeno vrijeme usnivanja, buđenja tijekom noći ili ponekad samo 5 ili 6 sati sna.

1. Održavajte redovni režim sna – budite se uvijek u isto vrijeme neovisno o tome je li radni ili neradni dan i koliko ste uspjeli odspavati radi pravilnog rada "biološkog sata”, nemojte provoditi u krevetu više vremena nego što je potrebno za odmor.
2. Skratite trajanje spavanja – čovjek obično provodi više vremena spavajući nego što je potrebno. Skraćenje sna može bitno poboljšati njegovu dubinu i kvalitetu.
3. Ne prisiljavajte se na spavanje. Ako ne možete zaspati tijekom 15 – 30 minuta, pokušajte se odmoriti na drugi način, primjerice čitanjem zanimljive knjige, gledanjem TV programa ili slušanjem glazbe.
4. Ne plašite se nesanice. Mnogi pacijenti s nesanicom unaprijed se plaše lošeg spavanja, posebno prije važnih događaja. Jedna besana noć nimalo ne utječe na izvršavanje kraćih jednostavnih zadataka (slušanje predavanja, poslovni razgovori, sportska natjecanja), ali može predstavljati problem kod monotonih, ponavljajućih radnji.
5. Potrudite se tako da obavite sve poslove i riješite probleme do vremena spavanja ili ih odložite za sutra. Zahtjevne intelektualne aktivnosti treba rješavati najkasnije 1 – 2 sata prije spavanja, izbjegavajte razgovore o stresnim događajima ili o financijskoj situaciji prije spavanja.
6. Redovno provodite tjelesnu aktivnost. Tjelesno naprezanje jedan je od najboljih načina borbe protiv povećanog stresa. Optimalno vrijeme vježbanja jest između 17 i 20 sati, 3 – 4 puta tjedno u trajanju 30 – 60 minuta. No, tjelesnu aktivnost treba prekinuti najkasnije 90 minuta prije spavanja.
7. Smanjite unos psihostimulirajućih supstanci – kofeina iz kave, čaja, napitaka kao što su kola i čokolade. Stimulirajući učinak dostiže maksimum 2 – 4 sata poslije unosa, a prekid unosa treba biti najmanje 6 – 8 sati prije spavanja.
8. Smanjite pušenje ili potpuno prestanite. Nikotin iz cigareta ima veći psihostimulirajući učinak od kofeina. Prestanak pušenja može značajno popraviti kvalitetu sna. Ako ne možete prestati pušiti, potrudite se da ne zapalite cigaretu najmanje 2 sata prije spavanja.
9. Umjereno konzumirajte alkohol.
10. Izbjegavajte unos hrane najmanje 2 – 3 sata prije spavanja, izbjegavajte hranu koja nadima (mahunarke, grašak, orasi, sirovo povrće).
11. Redovito i svakodnevno prije spavanja upražnjavajte aktivnosti koje vas smiruju: kupanje u kadi s toplom vodom, slušanje umirujuće glazbe i sl. s ciljem da vam preraste u naviku.
12. Izbjegavajte spavanje tijekom dana, posebno ako traje dulje od 30 minuta, ili tijekom kasnog popodneva i večeri.
13. Izbjegavajte gledanje televizije u spavaćoj sobi, uzimanje obroka, dugo čitanje ili telefonske razgovore prije spavanja, izbjegavajte općenito dugo gledanje televizijskog programa i drijemanje na kauču u dnevnoj sobi.

Farmakološko liječenje nesanice – pravilni odabir lijekova

Farmakološka terapija indicirana je u slučajevima kada kronična nesanica perzistira unatoč nefarmakološkim intervencijama. U 1950-im godinama u terapiju se uvode barbiturati koje u 1970-im zamjenjuju benzodiazepini. Prvi BDZ-ovi u ovoj indikaciji bili su dugodjelujući flurazepam i kvazepam, no danas se vrlo rijetko koriste zbog dnevne sedacije, smanjenja kognitivnih funkcija i povećanog rizika od padova u starijih osoba. U 1990-im počeli su se šire koristiti antidepresivi, a danas su najčešće u upotrebi nebenzodiazepinski hipnotici (Z hipnotici) [9]. Posjeduju veći sigurnosni profil od barbiturata i veću učinkovitost od sedirajućih antidepresiva. Vodeće mjesto u farmakoterapiji nesanice Z lijekovi (zolpidem, zaleplon, zopiklon) zauzeli su zahvaljujući većoj hipnoselektivnosti – vezanjem na omega 1 poziciju GABA A receptora manje interferiraju s normalnom arhitektonikom spavanja.

Farmakološka svojstva hipnotika s učinkom na GABA A receptor

Opće preporuke za uzimanje hipnotika

- započnite s manjom dozom te održavajte što je moguće dulje najnižu učinkovitu dozu,

- izbjegavajte uzimanje svaku noć, odustanite od uzimanja kad je god to moguće,

- izbjegavajte neprekidno uzimanje tijekom 2 – 4 tjedna,

- posavjetujte pacijenta da planira najmanje 8 sati spavanja,

- kod poteškoća usnivanja hipnotici su izbora preparati s brzim početkom učinka (zolpidem, zaleplon),

- kod poteškoća održavanja sna pogodniji su hipnotici sa sporijom eliminacijom (temazepam, flurazepam, estazolam),

- kod nesanice uz depresiju lijek izbora je antidepresiv sa sedirajućim svojstvima (trazodon, mirtazapin, amitriptilin),

- nikad ne uzimajte alkohol uz hipnotike,

- izbjegavajte primjenu hipnotika u trudnoći,

- davanje hipnotika u pacijenata s opstruktivnom apnejom u snu je kontraindicirano,

- u starijih pacijenata primjenjujte niže doze.

Literatura:

8. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J. Clin. Sleep Med. 2008; 4(5):487-504.

9. Depoortere H, Zivkovic B, Lloyd KG, Sanger DJ, Perrault G, Langer SZ, Bartholini G.J Zolpidem, a novel nonbenzodiazepine hypnotic. I. Neuropharmacological and behavioral effects. Pharmacol Exp Ther. 1986 May; 237(2):649-58.