Autor: Ivana Plavšić, dr. med. Autor: Ivana Plavšić, dr. med.
Bolesnica u dobi od 64 godine dolazi u CZHM u 16 sati popodne zbog bolova u grudima. Bolovi su nastupili isti dan oko 13 sati za vrijeme ručka. Bol tupog karaktera lokalizirana u sredini prsišta sa širenjem u lijevu ruku do lakta. Bolovi su bili praćeni mučninom i preznojavanjem, bez povraćanja. Po dolasku HMP i primjeni gliceriltrinitrata sublingvalno navodi djelomičnu regresiju bolova. Negira omaglice i krize gubitka svijesti. Inače, dobre tolerancije umjerenog napora, pri većem navodi zaduhu. Pušač 5-6 cigareta dnevno zadnjih 40 godina.
Dosadašnje bolesti: arterijska hipertenzija.
U terapiji: karvedilol 2×3, 125 mg, valsartan + hidroklortiazid 80/12,5 mg
Prilikom pregleda i dalje prevladava blaga težina u prsima.
FIZIKALNI PREGLED, LABORATORIJSKA I RADIOLOŠKA OBRADA
Po dolasku bolesnica pri svijesti, orijentirana u sva tri pravca, pokretna, eupnoična u mirovanju, klinički kardijalno kompenzirana, uredno prokrvljene kože i vidljivih sluznica. RR na lijevoj ruci 165/80 mmHg, na desnoj ruci 164/85 mmHg, puls ritmičan, dobro punjen, fr.70/min, SpO2 98 %, Taks 36,6 ˚C. Fizikalni nalaz pluća, srca i abdomena uredan. Ekstremiteti simetrični bez edema, pokretni aktivno i pasivno, uredno prokrvljeni, simetrično palpabilnih arterijskih pulsacija. Po dolasku je snimljen EKG– srednja el. os, SR, frekv. 78/min, slabija progresija r1-r3.
Uzorak krvi poslan je na laboratorijsku analizu (KKS; biokemija, cTnT): eritrociti: 4,47x 1012/L; hemoglobin: 128 g/L; leukociti: 5,8x 109/L; glukoza: 6,1 mmol/L; kreatinin: 60 μmol/L; Na: 139 mmol/L; K: 3,3 mmol/L
cTnT (3 sata od početka bolova): 38 ng/L
Rtg grudnih organa: plućna krila uredne prozračnosti i vaskularizacije, bez rdg. znakova za aktivni intrapulmonalni proces. Hilusi, ošit i lat. f. c. sinusi urednog su izgleda. Srce je rdg. kompenzirano, uredne veličine i oblika. Ateroskleroza aorte.
Učinjen je kontrolni cTNT (6 sati od početka bolova) koji je iznosio 269 ng/L te je učinjen UTZ srca u hitnoći gdje je uočena hipokinezija apikalnog i srednjeg segmenta lateralne stijenke uz održanu sistoličku funkciju lijeve klijetke.
Bolesnica je potom hospitalizirana gdje je u procesu daljnje obrade učinjena i koronarografija koja je bila urednog nalaza.
Na temelju anamneze te učinjene obrade, koja je od slijedećih dijagnoza u bolesnice najvjerojatnija?
Zahvaljujući razvoju invazivne dijagnostike i terapije, rana koronarografija postala je standard u liječenju infarkta miokarda. Uslijed navedenog, razvili su se i multicentrični registri infarkta miokarda iz kojih je objavljen podatak o 10 % bolesnika s infarktom miokarda bez znakova opstruktivne bolesti koronarnih arterija (MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries).1 MINOCA predstavlja prisutnost infarkta miokarda2 u odsutsvu opstruktivne bolesti koronarnih krvnih žila (bez stenoze epikardijalnih krvnih žila > 50 %, potvrđeno koronarografijom). Pasupathy i sur. 2015. godine objavili su rad gdje su sustavnim pregledom dostupne literature kvantificirali prevalenciju,faktore rizika te 12-mjesečnu prognozu bolesnika koji boluju od MINOCA-e te evaluirali potencijalne patofiziološke mehanizme bolesti.3 Prema njihovom radu, prevalencija bolesnika koji boluju od MINOCA-e u ukupnoj populaciji iznosi oko 6 %, s prosjekom godina bolesnika oko 55, od čega 40 % čine žene.3
Detaljnijom analizom utvrdilo se da u usporedbi s infarktom miokarda uslijed opstruktivne bolesti koronarnih krvnih žila (MI-CAD), bolesnici koji boluju od MINOCA-e su mlađi, većim dijelom ženskog spola (40 % naspram 25 % žena s MI-CAD-om) te često imamo izostanak hiperlipidemije, iako su ostali kardiovaskularni rizici (pušenje, povišen krvni tlak, dijabetes, pozitivna obiteljska anamneza…) podjednaki za oba entiteta. Bolesnici koji boluju od MINOCA-e mogu se prezentirati slikom infarkta sa ST elevacijom (STEMI), dok se 2/3 bolesnika prezentira non-STEMI infarktom. Dugoročna je prognoza bolesnika koji boluju od MINOCA-e bolja (niži postotak općeg mortaliteta praćenjem kroz 12 mjeseci (4,7 % [95 %CI: 2,6, 6,9 %]), nego u bolesnika s MI-CAD-om (6,7 % [95 %CI: 4,3, 9,0 %]). Autori naglašavaju kako se podatak o nižem mortalitetu bolesnika koji boluju od MINOCA-e mora uzeti s oprezom, s obzirom na to da bolesnici koji boluju od MINOCA-e imaju lošiju prognozu od bolesnika sa stabilnom anginom pectoris i neopstruktivnom bolesti koronarnih krvnih žila te im je prognoza dugoročnog preživljenja ipak bliža bolesnicima s infarktom miokarda i nalazom jednožilne ili dvožilne koronarne bolesti. Uzrok infarkta miokarda u odsutstvu koronarne bolesti traži se u strukturalnoj disfunkciji miokarda, spazmu koronarnih krvnih žila ili u trombofilijskim poremećajima. Analizom radova koji su u obradu uključili i MR s kontrastom pronađen je podatak o 24 % bolesnika koji su MR-om imali potvrđen tipični infarkt miokarda, 33 % s miokarditisom te 24 % bolesnika bez utvrđene signifikantne patologije. Spazam koronarne arterije bio je induciran u 27 % bolesnika koji boluju od MINOCA-e, dok je u njih 14 % pronađena genetska sklonost trombofiliji.
Zbog svega navedenog, autori navedene studije smatraju kako MINOCA ne može biti definitivna dijagnoza te se bolesnici s infarktom miokarda i urednom koronarografijom moraju podvrgnuti daljnoj evaluaciji radi rane detekcije i terapije podležećih uzroka.
U slučaju da se bolesnica s navedenom kliničkom slikom inicijalno javila u ambulantu liječnika OM bilo bi potrebno uzeti detaljnu anamnezu i ispitati karakter bolova te snimiti EKG. Pacijenta bi trebalo hitno uputiti na daljnju obradu u tercijarni bolnički centar kolima HMP, s obzirom da anamneza upućuje na nestabilnu anginu pectoris. Za vrijeme čekanja na transport potrebno je ordinirati standardnu terapiju za akutni koronarni sindrom: morfij za bolove, kisik (održavanje saturacije 94-98%), gliceriltrinitrat sublingvalno, acetilsalicilna kiselina 300 mg peroralno.
Literatura:
- Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, Neelon BH, Roe MT, Gibler WB, Ohman EM, Newby LK, Peterson ED, Hochman JS. Characterization and outcomes of women and men with non ST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: Results from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) Quality Improvement Initiative. American Heart Journal;158:688-694.Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, Neelon BH, Roe MT, Gibler WB, Ohman EM, Newby LK, Peterson ED, Hochman JS. Characterization and outcomes of women and men with non ST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: Results from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) Quality Improvement Initiative. American Heart Journal;158:688-694.
- Members C, Scanlon PJ, Faxon DP, Audet A-M, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA, Legako RD, Leon DF, Murray JA, Nissen SE, Pepine CJ, Watson RM, Members TF, Ritchie JL, Gibbons RJ, Cheitlin MD, Gardner TJ, Garson A, Russell RO, Ryan TJ, Smith SC. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 1999;99:2345-2357.
- Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries. Circulation 2015;131:861-870.
