Autor: Božidar Kovačević, dr.med., spec. oftalmolog
Opća bolnica "Dr. Josip Benčević", Slavonski Brod
Za liječnika oftalmologa u kliničkoj praksi suočiti se s akutnim gubitkom vida predstavlja pravi izazov kako u dijagnostičkom tako i u kurativnom smislu. To je nagli gubitak sposobnosti vida koji može zahvatiti jedno ili oba oka i biti popraćen bolovima oka i očnih adneksa. Javlja se relativno često, među pacijentima različite životne dobi s različitim prezentacijama te može biti djelomičan ili potpun. Poslije 65. godine života rizik od naglog nastanka gubitka vida se povećava. Pacijenti uglavnom opisuju simptome kao postupno "zacrnjenje" ili mutan, zamagljen vid odnosno nagli ispad dijela ili cijelog vidnog polja. Simptomi koji prethode gubitku vida mogu varirati te podrazumijevati različite entitete, a mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, ali mogu trajati i do nekoliko sati te se mogu javiti samo jednom ili nekoliko puta dnevno.
Etiološki gledano, brojni su uzroci akutnog gubitka vida. Načelno, monookularni gubitak vida obično ukazuje na oftalmološki problem, dok binokularni gubitak vida češće ukazuje na neurološku etiologiju.
Bezbolni akutni gubitak vida najčešće je uzrokovan ishemijskim promjenama centralnog živčanog sustava, odnosno vidnog živca te se klasificira prema mjestu zahvaćanja vidnog živca i prema etiološkim čimbenicima. Takvi pacijenti često imaju i druge sistemske aterosklerotske promjene, odnosno postoji asocijacija s drugim bolesnim stanjima kao što su dijabetes mellitus, arterijska hipertonija te pušenje. Ostali faktori rizika uključuju povišene vrijednosti kolesterola, triglicerida i fibrinogena u krvi.
Akutni gubitak vida popraćen bolom oka i očnih adneksa najčešće uključuje upalne odnosno infektivne bolesti oka i očnih adneksa, odnosno prednjeg, srednjeg ili stražnjeg segmenta oka, autoimune bolesti krvnih žila mrežnice i vidnog živca oka, ozljede oka, akutnu ataku glaukoma suženog kuta te idiopatske uzroke. Postojanje ili nepostojanje boli od velike je pomoći u razvrstavanju uzroka gubitka vida.
U mnogim situacijama pravovremenim prepoznavanjem stanja i hitnim pristupom većina stanja može se uspješno liječiti, iako u nekim slučajevima potpuni oporavak vida nažalost nije moguć
U nastavku teksta ukratko je opisana najčešća patologija pojedinih uzroka akutnog gubitka vida.
1. Akutni bezbolni gubitak vida
a) Tranzitorna ishemična ataka ili cerebrovaskularni inzult
Klinička slika: češće binokularni, kratkotrajno-prolazni, odnosno iznenadno nastali trajni gubitak perifernog vida koji se s vremenom može i "popraviti", "iskrivljen vid", skotomi u vidnom polju. U dijagnostici radimo CT ili MR mozga s angiografijom ili bez nje, vidno polje, sistemsku obradu kao npr. EKG, UZV karotidne arterije...
Liječenje je neurološko, odnosno liječimo osnovnu bolest.
b) Očna (retinalna) migrena
Klinička slika: glavobolja tj. hemikranija praćena mnoštvom vizualnih senzacija, potpuni gubitak vida češće monookularan u trajanju od 10 do 60 minuta. Dijagnostički uzimamo iscrpnu oftalmološku i neurološku anamnezu i vršimo pregled, MR mozga, vidno polje. U liječenju također liječimo osnovnu bolest.
c) Arteritička prednja ishemička neuropatija
Klinička slika: glavobolja i preosjetljivost tjemena, bol u sljepoočnici, klaudikacija čeljusti, reumatska polimialgija. U lab. nalazima imamo ubrzanu sedimentaciju. Dijagnostički radimo biopsiju temporalne arterije.
U liječenju koristimo visoke doze steroida.
d) Nearteritička prednja ishemička optička neuropatija
Klinička slika: zamagljen vid ili gubitak dijela vidnog polja – monokularno, koji nije prolazan i razvija se tijekom nekoliko sati ili dana, kliničkim oftalmološkim pregledom vidljiv edem i krvarenje u području optičkog diska, gubitak donjeg i središnjeg dijela vidnog polja. U dijagnostici koristimo fundoskopiju, fluoresceinsku angiografiju, vidno polje, sistemsku obradu (kardiološka, neurološka).
Liječenje je NSAIL kao npr. acetilsalicilna kiselina u smislu prevencije incidenta na drugom oku.
e) Krvarenje u staklovinu
Klinička slika: iznenadna pojava gubitka vida jednog oka koja se prezentira pojavom opskuracija nalik na paukovu mrežu u vidnom polju, često praćena pojavom "krijesnica". Dijagnostika je UZV oka – "B sken".
Liječenje ovisi o etiologiji.
f) Odljuštenje mrežnice (ablacija)
Klinička slika: bezbolni, monookularni pad vida u obliku "zavjese", često popraćen vizualnim fenomenima koji uključuju "svjetalce" i "pahuljice". U dijagnostici koristimo fundoskopiju i UZV oka – "B sken".
Liječenje: vitrektomija
g) Začepljenje centralne arterije mrežnice
Klinička slika: naglo nastupajući monookularni gubitak vida ili sljepoća, često neprolazni, a ako nije zahvaćena cijela arterija nego ogranak, gubitak vida ograničen je na taj dio mrežnice. Kliničkim pregledom očne pozadine tipično blijeda mrežnica, crvena središnja jamica (mrlja poput trešnje). Dijagnoza se postavlja fundoskopijom, fluoresceinskom angiografijom, mjerenjem sedimentacije (isključivanje temporalnog arteritisa).
Liječenje je rijetko uspješno, može se pokušati primjenom hipotenzivnih tvari sniziti očni tlak te masažom bulbusa odnosno paracentezom prednje očne sobice potisnuti embolus u manji ogranak arterije, čime se smanjuje područje ishemije.
h) Začepljenje vene mrežnice
Klinička slika: iznenadni gubitak vida jednog oka koji se manifestira pojavom neprozirnog "vela”, bezbolan je. U dijagnostici koristimo fundoskopiju i fluoresceinsku angiografiju.
Liječenje je simptomatsko, npr. u slučaju pojave neovaskularizacija, panretinalna fotokoagulacija, snižavanje očnog tlaka itd.
2. Akutni bolni gubitak vida
a) Akutni glaukom suženog kuta
Klinička slika: nagli pad vidne oštrine praćen mučninom, glavoboljom, povraćanjem, fotofobijom te haloima oko izvora svjetlosti i edemom rožnice. Dijagnozu postavljamo oftalmološkim pregledom i gonioskopijom.
Liječenje: antiglaukomska terapija.
b) Endoftalmitis
Klinička slika: pad vidne oštrine različitog stupnja, često praćen sistemskim manifestacijama kao što su npr. vrućica, povišeni upalni parametri, znakovi sepse, fotofobija, bol te vidljivo periokularno oteknuće. Za dijagnostiku je bitan hitni oftalmološki pregled, mkb analiza uzoraka uzetih iz prednje sobice i staklovine te upalni parametri.
U liječenju koristimo intravitrealnu i sistemsku primjenu antibiotika te vitrektomiju.
c) Ulkus rožnice
Klinička slika: smanjena vidna oštrina praćena crvenilom te bolom oka, osjećajem stranog tijela, suzenjem i gnojnim sekretom. Dijagnostički biomikroskopski vidljiv sivkasti ulkus koji se boji fluoresceinom.
Liječenje: topikalna primjena antibiotika.
d) Neuritis vidnog živca
Klinička slika: drastično pogoršanje vida u trajanju od nekoliko sati ili dana, smanjena zasićenost boja, bljeskovi svjetlosti, tupa bol u oku uglavnom potaknuta pokretima oka, prisutnost relativnog aferentnog pupilarnog refleksa. U dijagnostici je važan detaljan oftalmološki pregled, MR mozga (detekcija demijelinizirajućih lezija), vidno polje, vidni evocirani potencijali.
Liječenje je ovisno o etiologiji, osnovnoj bolesti.
e) Trauma oka
Klinička slika: pad vidne oštrine različitog stupnja ovisno o mehanizmu nastanka traume, praćen različitim kliničkim manifestacijama na pojedinim segmentima oka. U postavljanju dijagnoze koristimo detaljan oftalmološki pregled, CT ili MR orbite, a liječimo ovisno o etiologiji.