Autorica: Prof. dr. sc. Maša Malenica
KBC Sestre milosrdnice
Vrućica je abnormalno povišenje tjelesne temperature koje se javlja kao specifičan odgovor tijela, a pod kontrolom je središnjeg živčanog sustava.
Postavljanje dijagnoze vrućice može biti otežano nepravilnim načinom mjerenja tjelesne temperature. Rektalno mjerenje koristimo kod novorođenčadi i dojenčadi. U ustima ćemo mjeriti temperaturu samo u djece koja doista surađuju i niža je za oko 0,6 °C od rektalne temperature zbog disanja na usta koje hladi sluznicu usne šupljine. Mjerenje pod pazuhom najčešći je i vjerojatno najtočniji način mjerenja povišene tjelesne temperature. Metode koje koriste infracrvene zrake mogu biti kompromitirane znojem ili okolišnom temperaturom, dok mjerenje temperature u uhu može biti netočno zbog nepravilnog pozicioniranja termometra u zvučnom kanalu ili prisustva sebuma.
Dojenčad i mala djeca većinom imaju višu tjelesnu temperaturu nego adolescenti i odrasli zbog većeg odnosa površine tijela naspram tjelesne težine i veće stope metabolizma. Kod izmjerene temperature koja je iznad očekivanih moramo razlučiti radi li se o vrućici uzrokovanoj povišenom tjelesnom temperaturom ili o hipertermiji koja je zapravo odraz zagrijanog tijela. Za novorođenče i dojenče do tri mjeseca izmjerena rektalna temperatura ≥ 38,0 °C smatra se vrućicom i zahtijeva daljnju obradu i antipirezu. Ovi se postupci provode za stariju djecu i odrasle kod temperatura ≥ 37,8 °C.
Većina vrućica u dječjoj dobi ima samoograničavajući tijek i predstavlja fiziološki odgovor tijela, a ne samu bolest. Inicijalna mjerenja koja ukazuju na početak vrućice zahtijevaju pojačano unošenje tekućina (primarno vode), smanjenje fizičke aktivnosti uz metode fizikalnog rashlađivanja, poput razodijevanja i mlakih kupki te obloga od vode. Nažalost fizikalne mjere nisu uvijek dobro prihvaćene te se kod djece koju ove metode još više uznemiravaju (te time povisuju tjelesnu temperaturu) preporučuje isključivo korištenje antipiretika. Važno je imati na umu da ni učinkovito snižavanje tjelesne temperature neće smanjiti morbiditet ili mortalitet određene bolesti.
Kod odluke o primjeni antipiretika moramo znati da se oni primjenjuju ovisno o tjelesnoj masi, a ne dobi djeteta, dok će izbor antipiretika ovisiti o dobi djeteta, kao i o postojećim medicinskim stanjima (na primjer, izbjegavat ćemo paracetamol kod djece s bolestima jetre). Inicijalnu terapiju vrućice uglavnom započinjemo paracetamolom, dok u djece kod koje želimo postići i protuupalno djelovanje dajemo ibuprofen. Nekada se preporučavalo izmjenično davanje paracetamola i ibuprofena, što je zbog zbunjujućih doza i vremena davanja te mogućnosti toksičnog djelovanja sada napušteno. Dakle prvi lijek izbora bio bi paracetamol u adekvatnoj formulaciji, načinu primjene adekvatnom za dob i dozi ovisno o tjelesnoj masi djeteta. Ako se 3 – 4 sata od primjene paracetamola ne postigne zadovoljavajući klinički odgovor, a djetetovo se opće stanje pogorša uslijed trajno povišene temperature, preporučuje se primjena ibuprofena.
Ibuprofen se preporučuje primjenjivati u dozi 10 mg/kg po dozi kod djece iznad 6 mjeseci starosti svakih 6 sati, s maksimalnom ukupnom dnevnom dozom 40 mg/kg. Prednost ibuprofena jest brži početak djelovanja u razdoblju do sat vremena, najveći učinak u razdoblju od 3 – 4 sata i trajanje djelovanja 6 – 8 sati. Oprez je potreban kod djece s gastritisom ili krvarenjem iz gastrointestinalnog sustava.
Uzevši u obzir način primjene lijeka, studije su pokazale slične stope učinkovitosti, a prema našem iskustvu, preporučujemo primjenu rektalnih pripravaka analgetika kod dojenčadi, kod djece s otežanim gutanjem ili nesuradljive djece. Rektalna primjena zahtijeva vještinu primjene, kao i provjeru je li pripravak doista apsorbiran ili je defekacijom izbačen, zbog čega neće biti adekvatnog odgovora na lijek. Peroralno je davanje antipiretika učinkovito, no u praksi se pokazalo da mlađa djeca znaju ispljunuti ili povratiti dio ili cijelu dozu. U tim je situacijama izuzetno teško procijeniti koliki je dio doista ostao u gastrointestinalnom sustavu i koliki dio doze treba ponoviti. Procjenjujemo da je lijek prošao želudac ako je prošlo više od 15 minuta od davanja na usta i u tim se situacijama ne ponavlja doza lijeka. Kod djece koja nisu u stanju primiti antipiretik peroralno ili rektalno, primjenjujemo ga parenteralno intravenski u bolničkim uvjetima. Kod djece koja zahtijevaju produljeno djelovanje antipireze, jači analgetski učinak ili dodatno protuupalno djelovanje, lijek izbora bit će ibuprofen. Kod djece s reumatskim bolestima koje uz vrućicu prati i bol te upalno zbivanje, ibuprofen će biti lijek izbora. Među djecom s neurološkim tegobama poput glavobolje ibuprofen može biti lijek izbora, osobito ako glavobolja dovodi do smanjenja kvalitete života, a u dječjoj dobi do onemogućavanja praćenja nastave i slično. Djeca s febrilnim konvulzijama osobito su osjetljiva na nagle poraste temperature te se i kod njih preporučuje snižavanje temperature na najadekvatniji i najučinkovitiji način, a to je često upravo ibuprofen. Kod djece s mišićnom slabosti koja se uz povišenje tjelesne temperature, veću frekvenciju disanja i bolove u mišićima mogu naglo pogoršati, također je važno održavanje tjelesne temperature koja dovodi do najmanjeg mogućeg iscrpljivanja i urušavanja stanja djeteta.
U zaključku, važno je povišenu tjelesnu temperaturu shvatiti kao simptom, stručno i pravovremeno učiniti dijagnostičku obradu te po potrebi započeti liječenje osnovne bolesti. Vrućica ima svoje povoljne učinke, kao i nuspojave, koje treba pokušati izbjeći pažljivim izborom antipiretika uz primjenu fizikalnih mjera te pojačanom hidracijom djeteta. Ovisno o željenom učinku te kliničkoj slici djeteta, odabir antipireze u djece bit će između paracetamola i ibuprofena. Najnovije smjernice ne preporučuju izmjenično davanje obaju lijekova, nego se odluka primarno donosi na temelju visine vrućice, dobi djeteta i željenog učinka.