Atopijski dermatitis

Autorica: Željana Bolanča, dr. med., spec. dermatolog

Atopijski dermatitis (AD) najčešća je kronično-recidivirajuća upalna dermatoza dječje dobi koju karakterizira svrbež, suhoća kože i tipična klinička slika ovisna o dobi. Atopijski dermatitis dio je entiteta koji zovemo "atopijski marš", a u kojem se još nalaze i alergijski rinitis i/ili astma. Oko 50 % djece s AD-om u kasnijoj životnoj dobi oboli od astme i alergijskog rinitisa, a taj se rizik povećava u djece s težim oblikom bolesti, u djece kod koje je bolest započela u ranijoj životnoj dobi i one u koje je prisutna preosjetljivost na alergene iz hrane.

Pojavnost bolesti u stalnom je porastu, a javlja se u 15 - 25 % dječje populacije te u 1 - 3 % odraslih. Bolest tipično počinje između 2. i 6. mjeseca života. U toj je dobi dobije gotovo 45 % kasnijih bolesnika s AD-om, a do 5. je godine dobije 85 % bolesnika. Bolest iza 7. godine ima tendenciju regresije, a ako se nastavi u mladenačkoj dobi, velika je vjerojatnost i nastavka u odrasloj dobi.

Etiopatogeneza bolesti nije još razjašnjena. Genetska predispozicija, oštećena epidermalna barijera, različiti okolišni čimbenici, osobitosti imunološkog odgovora domaćina i mnogi drugi pridonose razvoju bolesti. Postoje dvije glavne hipoteze o nastanku upale koja dovodi do AD-a. Prva predlaže primarnu imunološku disfunkciju koja dovodi do IgE preosjetljivosti, a druga hipoteza predlaže primarno oštećenje epidermalne barijere koje posljedično dovodi do sekundarne disfunkcije imunološkog odgovora koje dovodi do upale. U zdravoj populaciji postoji ravnoteža između T-limfocita (Th1, Th2, Th17, Th22). Hipoteza o primarnoj imunološkoj disfunkciji pretpostavlja dominaciju Th2 odgovora i posljedičnu povećanu proizvodnju Th2 interleukina (IL): IL-4, IL-5 i IL-13 koji potiču povećanu proizvodnju IgE iz plazma stanica. Kasnije, kod kroničnog oblika AD-a, dominiraju stanice Th1 i Th17. Stoga, iako se AD smatra poremećajem Th2 odgovora, tek treba do kraja točno definirati ulogu stanica Th1 i Th17. Osim stanica Th, u etiopatogenezi AD-a određenu ulogu imaju i eozinofili, mastociti i bazofili. Epidemiološke studije jasno upućuju i na genetski utjecaj u nastanku atopijskog dermatitisa. Bolest se javlja u oko 60 % djece s jednim roditeljem s AD-om te u 80 % djece s dva roditelja s AD-om. Danas su genetska istraživanja usmjerena na kromosom 5q31-33 koji kodira sintezu interleukina, gene na regijama 20 p i 16 q koji su povezani s povišenim IgE kao i regiji 11q13 za kodiranje receptora visokog afiniteta za IgE. Nove spoznaje upućuju na poremećaj funkcije epidermalne barijere kao važnog etiološkog čimbenika u nastanku bolesti. U oko 30 % europske populacije u bolesnika s kliničkom slikom AD-a nađena je mutacija jednog ili oba alela za strukturalni protein epidermalne barijere - filagrin (FLG) na kromosomskoj regiji 1q21.3. Smatra se da kao posljedica mutacije gena za FLG postoji genska podloga za defekt u kožnoj barijeri. Sukladno tome smanjuje se epidermalni obrambeni mehanizam na alergene i mikroorganizme koji olakšano prodiru kroz epidermis, što dovodi do odgovora Th2 limfocita s posljedičnim lučenjem upalnih citokina. Heterozigotna mutacija odgovorna je za blaži oblik AD-a. Bolesnici koji nose mutaciju na genu za FLG kod kojih se bolest ranije javila i težeg je oblika nose vrlo visoki rizik obolijevanja od bronhalne astme. Koža bolesnika s AD-om izrazito je suha kao posljedica povećanog transepidermalnog gubitka vode (TEWL), zbog oštećenja barijere kože ali i zbog defektnih lamelarnih tjelešaca kao posljedica stvaranja ceramida.

U kliničkoj slici dominira intenzivan subjektivan osjećaj svrbeža koji može značajno utjecati na kvalitetu života. Tijek je bolesti kroničan, ali se može podijeliti u nekoliko podgrupa prema Garmhausenu i suradnicima. Podgrupe se razlikuju u ukupnim vrijednostima IgE, predilekcijskim mjestima za bolest, početku i tijeku bolesti te preosjetljivosti na određene antigene. Najčešći oblik bolesti (31,3 %) karakterizira rani početak bolesti (prije druge godine života ) i kronični tijek bolesti i u odrasloj dobi. Za postavljanje dijagnoze potrebna je prisutnost glavnih kriterija: svrbež i kronično-recidivirajući tijek bolesti. Postoje i dodatni, mali kriteriji koji pomažu u dijagnosticiranju bolesti, a to su rani početak bolesti i pozitivna obiteljska i/ili osobna anamneza za atopiju. Predilekcijska mjesta za AD ovise o dobi. Tako u dojenčadi i male djece, bolest karakteriziraju eksudativne i ekcematoidne promjene na obrazima, vlasištu, vratu, trupu i ekstenzornim stranama ekstremiteta. Klinička slika AD-a u starije djece manifestira se zahvaćanjem ekstenzornih strana ekstremiteta i pregibima. AD u odraslih ima kronični tijek, uz jak svrbež te hiperpigmentirane, lihenificirane areale lokalizirane u fleksurama, vratu i vjeđama.

Diferencijalna dijagnoza uključuje nekoliko entiteta. U dojenačkoj dobi, zbog ljusaka u vlasištu (tjemenica) može se zamijeniti za seboroični dermatitis. Zbog intenzivnog subjektivnog osjećaja treba uvijek isključiti svrab, osobito kod akutnog nastanka bolesti i ako postoji slična klinička slika u ostalih članova obitelji. Također, treba isključiti alergijski kontaktni dermatitis na nikal, osobito kod male djece. U starije djece, u slučaju pojave hipopigmentiranih areala treba isključiti mycosis fungoides.

S obzirom na to da je AD karakteriziran oštećenom epidermalnom barijerom, suhoćom kože i kroničnom upalom, u liječenju je potrebno staviti naglasak na prevenciju i redovitu, intenziviranu njegu kože primjenom emulzija ulja u vodi ili krema te uljnih kupki, uz redukciju bakterijske kolonizacije primjenom lokalnih antiseptika te kontrolu upalnog odgovora s lokalnim kortikosteroidima ili imunomodulatorima. Eliminacijska dijeta provodi se u slučaju dokazane preosjetljivosti na nutritivne alergene ili suzbijanjem izlaganja prašini, grinjama, životinjskoj dlaci i perju u slučaju preosjetljivosti na iste.

U liječenju i suzbijanju upalnog odgovora najčešće se koriste lokalni kortikosteroidi i imunomodulatori. Kortikosteroidi su učinkoviti lokalni pripravci, ali zbog svojih se nuspojava moraju ograničeno i kontrolirano koristiti. Na trupu se mogu aplicirati i do 14 dana, ali na tanjoj koži kao što su lice, vrat i pregibi ne bi se smjeli upotrebljavati dulje od 5 - 7 dana. U slučaju recidiva bolesti, nakon otprilike 10 - 14 dana može se ponoviti terapija. Također, ako je moguće, bolje je koristiti razblažene kortikosteroide. Upravo zbog ograničene primjene kortikosteroida, bolje je koristiti lokalne imunomodulatore kao što su pimecrolimus i tacrolimus koji se mogu koristiti dulje vrijeme. Ipak, valja naglasiti da se radi o značajno skupljoj lokalnoj terapiji. U SAD-u je FDA u 2016. g. odobrila primjenu dupilumaba, monoklonskog protutijela koje inhibira IL-4 i IL-13. Daje se u obliku supkutanih injekcija svaka 2 tjedna bolesnicima koji ne odgovaraju na lokalnu kortikosteroidnu terapiju, a rezultati su u kliničkim ispitivanjima oprečni. U isto je vrijeme odobren i lokalni inhibitor fosfodiesteraze-4 (PDE-4), mast crisaborol 2 %, a klinička ispitivanja pokazuju odlične rezultate.

Osim navedene terapije, može pomoći i primjena probiotika. Ideja primjene probiotika temelji se na činjenici da bakterije mogu poticati Th1 umjesto Th2 odgovora i spriječiti razvoj IgE protutijela. Od ostalih terapija u obzir dolazi i fototerapija; UVB i PUVA-kupka, ali dugotrajna primjena može dovesti do kumulativnog oštećenja i razvoja karcinoma kože. Sistemska terapija namijenjena je bolesnicima koji imaju opsežnu kliničku sliku i slab odgovor na lokalnu terapiju. Najučinkoviti su metotreksat, azatioprin, ciklosporini i mikofenol mofetil.

Reference:

1. Lena Kotrulja: Novije spoznaje u patogenezi i terapiji atopijskog dermatitisa (2010) U: Mirna Šitum, Odabrana poglavlja iz pedijatrijske dermatologije (2010); Naklada Slap, str.32-47.
2. Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Aug. 105(2):99-106; quiz 107-9, 117.
3. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014 Feb. 70(2):338-51.
4. Jansen CT, Haapalahti J, Hopsu-Havu VK. Immunoglobulin E in the human atopic skin. Arch Dermatol Forsch. 1973 May 28. 246(4):209-302. [Medline].
5. Koga C, Kabashima K, Shiraishi N, Kobayashi M, Tokura Y. Possible pathogenic role of Th17 cells for atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2008 Nov. 128 (11):2625-30. [Medline].
6. Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Loss-of-function mutations in the gene encoding filaggrin cause ichthyosis vulgaris. Nat Genet. 2006 Mar. 38(3):337-42. [Medline].
7. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet. 2006 Apr. 38(4):441-6. [Medline].
8. Hvid M, Vestergaard C, Kemp K, Christensen GB, Deleuran B, Deleuran M. IL-25 in atopic dermatitis: a possible link between inflammation and skin barrier dysfunction?. J Invest Dermatol. 2011 Jan. 131 (1):150-7.
9. Margolis JS, Abuabara K, Bilker W, Hoffstad O, Margolis DJ. Persistence of Mild to Moderate Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol. 2014 Apr 2.
10. Silverberg JI. Persistence of Childhood Eczema Into Adulthood. JAMA Dermatol. 2014 Apr 2.
11. Garmhausen D, Hagemann T, Bieber T, Dimitriou I, Fimmers R, Diepgen T, et al. Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy. 2013 Apr. 68(4):498-506.
12. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh). 1980. 92 (suppl):44-7.
13. Sun LD, Xiao FL, Li Y, et al. Genome-wide association study identifies two new susceptibility loci for atopic dermatitis in the Chinese Han population. Nat Genet. 2011 Jun 12. 43(7):690-4.
14. Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, Graham NM, Bieber T, Rocklin R, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014 Jul 10. 371 (2):130-9.
15. Paller AS, Tom WL, Lebwohl MG, Blumenthal RL, Boguniewicz M, Call RS, et al. Efficacy and safety of crisaborole ointment, a novel, nonsteroidal phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor for the topical treatment of atopic dermatitis (AD) in children and adults. J Am Acad Dermatol. 2016 Sep. 75 (3):494-503.e4.
16. Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, et al. World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J. 2015. 8 (1):4.
17. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014 Jul. 71(1):116-32.
18. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, Cordoro KM, Berger TG, Bergman JN, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug. 71(2):327-49.