Autor: Mislav Šelendić, dr. med.,
DZ Zagreb, Istok
Unatoč ogromnom napretku u svim područjima pružanja zdravstvene skrbi, od novih kirurških tehnika, pametnih lijekova, naprednih uređaja u sklopu fizioterapijske rehabilitacije, eksperimentalnih genskih terapija rijetkih bolesti te svih ostalih čuda moderne medicine koja smo možda izostavili navesti, jedna stvar od pamtivijeka je ostala ista: bez pacijentove suradnje sav naš trud pada u vodu.
Koji je smisao određivanja terapije ako se ista ne provodi na najosnovnijoj razini, u svakodnevnici naših pacijenata?
Iako je problem pridržavanja terapijskoga plana od samog početka medicine prisutan, u službenoj literaturi počeo se značajnije pratiti šezdesetih godina, pod pojmom suradljivost (compliance). Suradljivost označava stupanj do koje mjere ponašanje pacijenta (uzimanje redovite kronične terapije te promjena u stilu života) odgovara preporukama zdravstvenih radnika.
Od iznimne je važnost da se pacijent pridržava danih smjernice jer u suprotnome dolazi do progresije bolesti, povećane učestalosti komplikacija, smanjenja kvalitete života, povećanog broja posjeta ambulanti obiteljske medicine, učestalijih i dužih hospitalizacija te u konačnici do porasta javnozdravstvenih troškova.
Ne čudi stoga da je Svjetska zdravstvena organizacija izjavila kako napreci u smjeru povećanja suradljivosti pacijenata pri uzimanju kronične terapije potencijalno imaju daleko veći utjecaj na zdravlje stanovništva nego svi ostali napreci u pružanju zdravstvene njege.
Prema podacima iste organizacije suradljivost pacijenata u razvijenim zemljama iznosi samo oko 50 % te je puno češća kod kroničnih pacijenta koji uslijed raznih komorbiditeta moraju uzimati veći broj lijekova (politerapija).
Na ljestvici WHO-a najčešćih kroničnih bolesti na svijetu diabetes mellitus nalazi se na vrlo visokom 4. mjestu. S obzirom na kontinuiran rast njegove prevalencije i incidencije te činjenicu da se radi o multifaktorskoj bolesti koja zahvaća nekoliko organskih sustava, DM predstavlja ogromni javnozdravstveni problem te je sveprisutan na svim razinama pružanja zdravstvene skrbi.
Suradljivost pacijenata esencijalna je za DM kako bi se smanjio rizik od komplikacija, međutim, brojke nisu bajne. Jedna studija iz Velike Britanije pokazala je da zbog loše suradljivosti čak 30 % pacijenata ne uspije postići ciljne vrijednosti HbA1c manje od 7,5 % (58 mmol/mol).
Prema istraživanjima glavni razlozi za lošu suradljivost pacijenata pri uzimanju peroralne kronične terapije za dijabetes bili su vezani za: percepciju terapijskoga procesa (nerazumijevanje odnosa korisnosti i štetnosti terapije, strah od nuspojava), složenost liječenja (polifarmacija, kompleksni dozni režimi) te učestalost nuspojava (hipoglikemija, gastrointestinalne tegobe, porast tjelesne mase).
S obzirom na to da DM pridonosi značajnom kardiovaskularnom riziku, ne čudi da preko 60 % pacijenata koji boluju od DM-a ujedno uzima i terapiju za hipertenziju i displidemiju, što značajno pridonosi složenosti doznog režima.
Metformin se pokazao kao prvi lijek izbora za liječenje DM2-a te se uglavnom dobro tolerira s tek prolaznim gastrointestinalnim nuspojavama. Međutim, zbog progresivne naravi bolesti kod DM2-a dolazi do postepenog gubitka funkcije β-stanica te je nerijetko potrebno u terapiju uvesti dodatan antidijabetik.
Često spominjani i relativno novopridošli DPP-4 inhibitori (vildagliptin) pokazali su se kao pouzdan izbor u sklopu kombinacijske terapije s metforminom te mogući izbor za monoterapiju u rijetkim slučajevima kod pacijenata koji teško podnose metformin.
Naspram svojih prethodnika, derivata sulfonilureje, DPP-4 inhibitori (vildagliptin) imaju značajno manju incidenciju hipoglikemija, smanjen broj GI nuspojava, rijetko ulaze u interakcije s drugim lijekovima te ne uzrokuju porast tjelesne mase.
Kada se vildagliptin daje zajedno s metforminom u obliku kombinacijske terapije (Daltex 50 mg/1000 mg) u pacijenata koji nisu postizali ciljne vrijednosti HbA1c-a monoterapijom metformina, postiže se sinergistički učinak na pad HbA1c-a te se postiže bolja kontrola bolesti. Studije su pokazale da dana kombinacija naspram monoterapije postiže i manji broj najčešćih nuspojava – hipoglikemija te GI tegoba.
Sumarno, kombinacijska terapija metformina i vildagliptina (Daltex 50 mg/1000 mg) dovodi do bolje kontrole bolesti, nema utjecaj na tjelesnu težinu, ima manju učestalost najčešćih nuspojava antidijabetika, smanjuje ukupan broj tableta u terapiji (pill burden) te time utječe na najčešće razloge loše suradljivosti pacijenata s DM-om te povisuje istu.
Izvori:
- Guarino, Elisa, et al. “Combination Therapy with Metformin plus Vildagliptin in Type 2 Diabetes Mellitus.” Expert Opinion on Pharmacotherapy, vol. 13, no. 9, June 2012, pp. 1377–84. PubMed, https://doi.org/10.1517/14656566.2012.667078.
- Khunti, Nitisha, et al. “Adherence to Type 2 Diabetes Management.” British Journal of Diabetes, vol. 19, no. 2, Dec. 2019, pp. 99–104. www.bjd-abcd.com, https://doi.org/10.15277/bjd.2019.223.
- Wei, Qiran, et al. “Medication Adherence with Fixed-Dose versus Free-Equivalent Combination Therapies: Systematic Review and Meta-Analysis.” Frontiers in Pharmacology, vol. 14, 2023. Frontiers, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2023.1156081.
