Autorica: mr.sc. Renata Vrsalović, dr.med., specijalist pedijatrije, subspecijalist pedijatrijske pulmologije
Klinika za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice
Bronhiolitis je akutna infekcija donjih dišnih putova koja se često javlja epidemijski i jedan je od vodećih uzroka hospitalizacije dojenčadi i djece do druge godine života.
Etiologija i patofiziologija
Najčešći je uzročnik respiratorni sincicijski virus (RSV) koji uzrokuje do 80 % svih bronhiolitisa, no uzročnik mogu biti i drugi virusi (rinovirus, virus influence i parainfluence, humani metapneumovirus, adenovirus, coronavirus, humani bocavirus). Karakteristična je sezonska pojavnost od kasne jeseni do ranoga proljeća s vrhuncem tijekom siječnja i veljače. Većina je djece do svoje druge godine života barem jednom inficirana RSV-om. Više od 40 % zaražene djece razvije smetnje na donjem dišnom putu, zbog čega oko 1 – 2 % te djece zahtijeva bolničko liječenje, a među njima 5 – 10 % zahtijeva i mehaničku ventilaciju.
Virus se širi iz gornjeg dišnog sustava na srednje i male bronhe i bronhiole izazivajući nekrozu stanica i oštećenje cilijarnog epitela. Razvoj edema sluznice dišnih puteva te povećano stvaranje sluzi i prisutnost nekrotičnih epitelnih stanica dovode do djelomične opstrukcije donjih dišnih puteva koja je najizraženija u ekspiriju te do zarobljavanja zraka u alveolama. Potpuna opstrukcija i apsorpcija zarobljenog zraka dovodi do atelektaza. Težina kliničke slike ovisi o proširenosti promjena.
Klinička slika
U početku bolesti obično se javljaju simptomi infekcije gornjih dišnih puteva (sekrecija i slabija prohodnost nosa, blaži kašalj). Progresijom bolesti i zahvaćanjem donjih dišnih puteva javljaju se i drugi respiratorni simptomi (ubrzano, otežano disanje, piskanje pri disanju, perzistentni kašalj, otežano hranjenje zbog kašlja i slabije prohodnosti nosa, što može dovesti do dehidracije). Težu kliničku sliku karakteriziraju respiratorne retrakcije (uvlačenje interkostalnih prostora i juguluma), širenje nosnih krila, stenjanje, cijanoza, hipoksemija, apneja, akutna respiratorna insuficijencija. Sa zamorom disanje može postati sve pliće i neučinkovitije, što dovodi do respiratorne acidoze. U nedonoščadi i mlađe dojenčadi apneja može biti prvi simptom bolesti.
Dijagnoza
Na dijagnozu se posumnja na temelju anamneze, kliničkog pregleda i pojave bolesti u sklopu epidemije. Fizikalnim pregledom može se utvrditi hipersonorni perkutorni plućni zvuk zbog akutne hiperinflacije pluća, uz auskultatorni nalaz ubrzanog i površnog disanja, kratkog oslabljenog inspirija i produljenog, otežanog ekspirija s masom visokotonskih polifonih zvižduka u ekspiriju i mnoštvom krepitacija u inspiriju.
Bolesnicima u kojih se sumnja na bronhiolitis treba učiniti pulsnu oksimetriju radi procjene oksigenacije. Kod blagih slučajeva s normalnom razinom O2 nisu potrebne dodatne pretrage (laboratorijska i radiološka obrada, kao ni test za dokazivanje virusnog uzročnika bolesti). Prisutnost rizičnih faktora, znakovi progresije bolesti, neuobičajeni tijek i teži oblik bronhiolitisa te sumnja na komplikaciju (upala pluća) utječu na odluku o potrebi za bolničkim liječenjem i dodatnom obradom. Brzi test na RSV antigen iz obriska nosa ima dijagnostičku vrijednost, ali se ne preporučuje rutinski s obzirom na to da dokaz uzročnika ne mijenja terapijski pristup. Iznimka su djeca koja primaju profilaksu palivizumabom jer kod njih to utječe na daljnju primjenu profilakse.
Prognoza i liječenje
Bronhiolitis je samoograničavajuća bolest. Trajanje bolesti ovisi o dobi, težini kliničke slike, pridruženim rizičnim čimbenicima i uzročniku. Kod većine djece respiratorni status značajno se poboljša za 3 do 5 dana, no kod neke djece piskanje pri disanju može perzistirati i duže od tjedan dana. Prognoza je općenito dobra, no u nekih se bolesnika razvije apneja ili respiratorna insuficijencija. Smrtnost hospitalizirane djece s bronhiolitisom uzrokovanim RSV-om u razvijenim zemljama manja je od 0,1 %.
Liječenje je potporno, većina djece ima blaži oblik bolesti i ne zahtijeva liječenje u bolnici. Indikacije za bolničko liječenje su loše opće stanje djeteta, nemogućnost uzimanja obroka, dehidracija, otežano disanje, potreba za kisikom i apneja u anamnezi. Rizični su faktori, koji upućuju na potrebu za pojačanim praćenjem djeteta, nedonošenost (< 36 tjedana gestacije), dojenčad mlađa od 3 mjeseca, kongenitalna srčana bolest, kronična plućna bolest (bronhopulmonalna displazija), imunodeficijencija.
Liječenje je simptomatsko: adekvatna hidracija, kisik, dekongestija nosne sluznice, toaleta nosa, antipireza i praćenje vitalnih funkcija uz praćenje progresije bolesti. U liječenju bronhiolitisa koriste se inhalacijski bronhodilatatori (salbutamol, albuterol, racemični epinefrin), inhalacije hipertonične otopine NaCl-a i kortikosteroidi, iako kliničke studije nisu dokazale njihovu djelotvornost. Većina dojenčadi može nastaviti s dojenjem ili hranjenjem na bočicu dok je u manjeg broja bolesnika, kod kojih je jako izražena tahidispneja, tekućinu i hranjive tvari potrebno nadoknaditi intravenski ili putem nazogastrične sonde. U neke djece klinička slika bronhiolitisa može biti vrlo teška i zahtijevati primjenu terapije visokog protoka kisika putem nosne kanile, primjenu kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putevima CPAP ili primjenu mehaničke ventilacije. Antibiotici su indicirani samo ako postoji koegzistirajuća bakterijska infekcija.
Prevencija
Virus se prenosi kapljičnim putem, kontaktom s inficiranim sekretima ili kontaminiranim predmetima. Prevencija se temelji na općim higijenskim mjerama (redovito pranje ruku prije i nakon kontakta s bolesnikom, izolacija bolesnika, dezinfekcija, nošenje zaštitnih maski).
Prevencija infekcije RSV-om pasivnom imunoprofilaksom s monoklonskim protutijelima protiv RSV-a (palivizumab) zbog cijene je ograničena na rizične skupine (djeca rođena s manje od 32 tjedna gestacijske dobi koja su mlađa od šest mjeseci na početku sezone RSV-a, djeca s kroničnom plućnom bolešću mlađa od 2 godine ako su zbog svoje bolesti bolnički liječena u zadnjih šest mjeseci i djeca mlađa od 2 godine s hemodinamski značajnom prirođenom srčanom greškom). Primjenjuje se u dozi od 15 mg/kg tjelesne težine intramuskularno, jednom mjesečno u periodu od studenog do svibnja. Primjena palivizumaba ne sprječava infekciju RSV-om, ali ublažava bolest i smanjuje broj hospitalizacija.
Literatura:
Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014;134(5):e1474–502.
Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. Torchia EE, ed. UpToDate. https://www.uptodate.com (Accessed on January 03, 2019.)
