Autorica: prim. Bernardica Valent Morić, dr. med.
Specijalist pedijatar, subspecijalist pedijatrijske nefrologije
Klinika za pedijatriju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Uvod
Globalni porast broja bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću događa se paralelno s epidemijom debljine u svijetu, što ukazuje na jasnu uzročno-posljedičnu vezu debljine i bubrežne bolesti. Učestalost debljine među djecom gotovo se utrostručila od 1980.g., čime je ostvaren veći porast u odnosu na odraslu populaciju. Osobito zabrinjava porast pretilosti u najmlađim dobnim skupinama, kao i novi trend porasta broja djece s teškom debljinom u sve ranijoj dobi. Kod debele djece pedijatrijski nefrolog najčešće je suočen s tri moguća problema: problem progresije primarne bolesti bubrega, problem hipertenzije te glomerulopatije povezane s debljinom.
Glomerulopatija povezana s debljinom
Učinci debljine na bubreg su višestruki. Bubreg pritom može biti oštećen primarno (hemodinamske, strukturne i metaboličke promjene) ili sekundarno (npr. uz dijabetes tipa 2 koji je često udružen s debljinom). Debljina potiče progresiju gotovo svih primarnih bolesti bubrega, no također potiče i nastanak tipičnih bubrežnih lezija. Tako je unazad par desetljeća u populaciji debelih ljudi, uključujući i djecu, potvrđen poseban oblik glomerularne bolesti koja se javlja neovisno o dijabetičkoj ili hipertenzivnoj nefropatiji, a naziva se glomerulopatija povezana s debljinom ili sekundarna fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) povezana s debljinom. Klinički se prezentira proteinurijom, normalnim serumskim albuminima i odsutnošću edema uz blaži klinički tijek i sporiju progresiju u odnosu na primarnu FSGS.
Ipak, debljina nije jedini medijator nastanka ove nefropatije s obzirom na to da se bolest neće razviti u svih debelih osoba. Smatra se da je debljina vjerojatno dodatno opterećenje za bubreg pojedinaca s kongenitalno ili stečeno reduciranim brojem nefrona i/ili nasljednom genetskom osjetljivošću na metaboličke posljedice djelovanja citokina proizvedenih u masnom tkivu.
Kako reduciran broj nefrona vodi u bubrežno oštećenje? U ljudi se broj nefrona konačno definira trenutkom poroda. U fetusa razvoj bubrega završava oko 34 – 36 tjedna gestacije. Nakon toga, moguć je samo gubitak mase nefrona kao dio procesa starenja ili zbog bolesti, traume ili kirurške ablacije. Djeca rođena prije puna 32 tjedna gestacije imat će smanjen broj nefrona proporcionalno skraćenju trajanja gestacije, a zbog prakse hranjenja ove djece visoko kalorijskim formulama i posljedičnom brzom nadoknadnom rastu, postoji i povećana sklonost za ranu pojavu inzulinske rezistencije, hipertenzije i pretilosti, kao i razvoja metaboličkog sindroma, što ih čini glavnom rizičnom skupinom za kroničnu bubrežnu bolest. S druge strane veća porođajna masa, izloženost majčinom dijabetesu i brzi postnatalni prirast na tjelesnoj masi također su faktori rizika za razvoj debljine u dječjoj dobi koji mogu rezultirati pojavom bubrežne bolesti kasnije u životu.
Glavna strukturna obilježja glomerulopatije povezane s debljinom su povećanje bubrežne mase (i do 40 %) te glomerulomegalija, dok je osnovna hemodinamska promjena pojava hiperflitracije kao odgovor na stanje povećanih metaboličkih zahtjeva na bubreg. Kako je broj nefrona zadan u trenutku poroda i ne može se povećavati, okolnosti povećanih metaboličkih zahtjeva predstavljaju dodatno opterećenje na svaki postojeći nefron koji se, da bi izvršio svoju ulogu, povećava, što ga ujedno čini osjetljivijim na moguće daljnje oštećenje.
Debljina i hipertenzija
Opće je poznata veza između hipertenzije i prekomjerne tjelesne mase u djece i adolescenata. Tako je dokazano kako rizik za hipertenziju u djece linearno raste s porastom indeksa tjelesne mase (ITM) kroz čitav percentilni raspon, kako djeca s prekomjernom tjelesnom masom imaju 4,5, odnosno 2,4 puta veći rizik za povišen sistolički, odnosno dijastolički krvni tlak te kako je prevalencija hipertenzije 3 puta veća u pretilih u odnosu na nepretile adolescente. Okolišni faktori (prehrana, tjelesna aktivnost, razina stresa), neki fiziološki i genetski faktori određuju koliki će biti utjecaj debljine na arterijski tlak. Mehanizmi nastanka hipertenzije povezane s debljinom su kompleksni i međudjelujući, a uključuju retenciju natrija u bubregu, pojačanu aktivnost simpatičkog živčanog sustava, povišenu razinu cirkulirajućeg renin-angiotenzina i poremećenu funkciju endotela.
Metode rane detekcije bubrežnog oštećenja
Mehanizmi kojima debljina može uzrokovati bubrežnu bolest nisu u potpunosti razjašnjeni, a rani klinički biomarkeri razvoja glomerulopatije povezane s debljinom nisu još standardizirani. Jedna od najčešće korištenih metoda rane detekcije bubrežne lezije jest albuminurija, koja je primarno rezultat glomerularnog oštećenja. Međutim, istraživanja pokazuju da su tubularne lezije prisutne i prije pojave proteinurije. Stoga se danas u procjeni bubrežne tubularne lezije određuju vrijednosti nekoliko urinarnih enzima kao što su NAG, KIM-1 i NGAL. Kad su uspoređivane urinarne razine enzima NAG i KIM-1 između skupina debele djece te njihovih kontrola s normalnim ITM, vrijednosti obaju biljega bile su statistički značajno više u skupini pretile djece, što ih čini potencijalno dobrim biljezima ranog bubrežnog oštećenja u pretile djece.
Liječenje
Osnovu liječenja bubrežnih komplikacija povezanih s debljinom čini normalizacija tjelesne mase koja se prvenstveno postiže promjenama životnih navika koje uključuju promjenu u načinu prehrane, intenziviranje tjelesne aktivnosti i smanjenje unosa soli. Kod osoba s glomerulopatijom povezanom s debljinom povoljan učinak smanjenja prekomjerne tjelesne mase očituje se u smanjenju albuminurije, klirensa kreatinina i hiperfiltracije. Normalizacija tjelesne mase čini također osnovu nefarmakološkog liječenja hipertenzije kod debele djece, a udružena s redovitom tjelesnom aktivnošću uglavnom je dostatna terapijska mjera za regulaciju arterijskoga tlaka u ove djece.
Literatura:
1. De Vries AP, Ruggenenti P, Ruan XZ, Praga M, Cruzado JM, Bajema IM, et al. Fatty kidney:emerging role of ectopic lipid in obesity-related renal disease. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 ;2(5):417-26
2. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 20011-2012. JAMA.2014;311(8):806-14
3. Kelly AS, Barlow SE, Rao G, Inge TH, Hayman LL, Steinberg J,Urbina EM, Ewing LJ, Daniels SR. Severe obesity in children and adolescents: identification, accociated health risks and treatment approaches. Circulation.2013;128:1689-1712
4. Eknoyan G. Obesity and chronic kidney disease. Nefrologia. 2011:31(4):397-403
5. Abitbol CL, Rodriguez MM. Obesity –related nephropathy in children. Pediatr Health.2009;3(2):141-153
6. Gunta SS, Mak RH. Is obesity a risk factor for chronic kidney disease in children? Pediatr Nephrol. 2013;28:1949-1956
7. Carmody JB, Charlton JR. Short-term gestation, long-term risk: prematurity and chronic kidney disease. Pediatrics. 2013;131:1168-1179
8. Amann K, Benz K. Structural renal changes in obesity and diabetes. Semin Nephrol.2013; 33:23-33
9. Rosner B, Prineas R, Daniels SR, Loggie J. Blood pressure differences between blacks and whites in relation to body size among US children and adolescents. Am J Epidemiol.2000;151(10):1007-1019
10. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics.1999;103:1175-1182
11. Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, Bernard L, Portman RJ. Isolated systolic hypertension, obesity and hyperkinetic hemodinamic states in children. J Pediatr. 2002;140(6):660-666
12. Parker ED, Sinaiko AR, Kharbanda EO, Margolis KL, Daley MF, Trower NK, et al.Change in weight status and development of hypertension. Pediatrics.2016;137(3):e20151662
13. Flechtner-Mors M, Neuhauser H, Reinehr T,et al. Blood pressure in 57915 pediatric patients who are overweight or obese based on five reference system. Am J Cardiol.2015;115:1587-1594
14. Kotchen TA. Obesity-Related Hypertension: Epidemiology, Pathopsysiology and Clinical Management. Am J Hypertens.2010;23(11):1170-1178
15. Thomas MC, Burns WC, Cooper ME. Tubulalar changes in early diabetic nephropathy. Adv Chrinic Kidney Dis 2015;12:177-186
16. Goknar ; Oktem F, Ozgen IT, Torun E, Kucukkoc M, Demir AD, Cesur Y. Determination of early urinary renal injury marker sin obese children. Pediart Nephrol 2015;30(1):139-144
17. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval S, Esmaeili A, Ibrahim HN. Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:1173-1183
18. Ribeiro MM, Silva AG, Santos NS, Guazzelle I, Matos LNJ, Trombetta IC, et.al. Diet and exercise training restore blood pressure and vasodilatory responses during physiological maneuvers in obese children. Circulation.2005;111:1915-1923
19. Torrance B, McGuire KA, Lewanczuk R, McGavock J. Overweight, physical activity and high blood pressure in children: a review of the literature. Vasc Health Risk Manag 2007;3(1):139-149