Autorica: prof. dr. sc. Tamara Braut, dr. med.
Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, KBC Rijeka
Najdramatičnija i ponekad životno ugrožavajuća hitnost u rinologiji je krvarenje na nos ili epistaksa. Vaskularne strukture nosa siromašne su kontraktilnim vlaknima, što povećava sklonost krvarenjima već i pri manjim ozljedama. Sluznica nosa bogato je vaskularizirana preko vanjske i unutarnje karotide, uz opširan sustav anastomoza. Poznavanje anatomije i vaskularizacije nosa važno je prilikom zaustavljanja krvarenja.
Tako, na primjer, vanjska karotida opskrbljuje nos putem jednog od svojih ogranaka, takozvane sfenopalatalne arterije, koja u nosnu šupljinu ulazi kroz sfenopalatalni otvor iza stražnjeg pola srednje nosne školjke (mjesto koje tražimo radi eventualne koagulacije prilikom jačih epistaksi). Ogranci unutarnje karotide su prednje i stražnje etmoidalne arterije koje u nosnu šupljinu dolaze kroz etmoidalni krov. U rinokirurgiji je poglavito važno znati položaj prednje etmoidalne arterije koja može biti ledirana pri raznim ozljedama kako vanjskim traumama tako i jatrogenim postupcima. Posebno je opasna retrakcija arterije u očnu šupljinu i posljedično vrlo ozbiljan hematom oka koji može biti i ugrožavajući za vid bolesnika zbog istezanja optičkog živca te zahtijeva hitnu intervenciju kako bi se izbjegla sljepoća. Jedan od prvih znakova ugroženosti vida i znak za uzbunu, osim hematoma i egzoftalmusa, neprepoznavanje je crvene boje, stoga navedeno svakako treba imati na umu i testirati bolesnika. Kod djece i mlađih ljudi najčešća su krvarenja u razini arterijsko-venskih kapilarnih spletova prednje trećine nosnog septuma (takozvani locus Kisselbachi), dok se mjesto krvarenja u starijih osoba obično nalazi u većim vaskularnim strukturama dubljih partija nosa.
Lokalni uzroci epistakse najčešće su razne upale sluznice nosa, abuzus vazokonstriktora s posljedičnim oštećenjem kapilarnog spleta, ozljede nosne sluznice, ali i neoplazme koje svakako treba isključiti. Krvarenje iz nosnica može biti jednostrano ili obostrano, a bolesnik može krvariti i na usta.
Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, potrebno je bolesnika pitati o trajanju, ponavljaju epizoda krvarenja te eventualnim epizodama povraćanja krvi radi ispravne procjene izgubljene količine krvi. Bolesnici s epistaksom, kao i njihova pratnja, obično su vrlo uznemireni, stoga ih je prvenstveno potrebno umiriti. S obzirom na to da su dva najčešća uzroka krvarenja u starijoj populaciji, kod koje su krvarenja i izraženija i dramatičnija, hipertenzija i poremećaji koagulacije, prvi sljedeći korak u obradi jest mjerenje krvnog tlaka te, po potrebi, njegovo smanjivanje sublingvalnom primjenom antihipertenziva. Slijedi anamneza o poremećajima koagulacije. Bolesnika treba pitati koristi li antikoagulanse (danas vrlo često propisani kod srčanih bolesnika čija je incidencija u stalnom porastu) te nesteroidne antireumatike koji se često koriste u protuupalne i antipiretičke svrhe, a također dovode do poremećaja zgrušavanja. U sklopu obrade recidivirajuće epistakse preporučuje se učiniti jetrene probe zbog isključivanja bolesti jetre.
Pri pružanju prve pomoći, bolesnika stavljamo u uspravni sjedeći položaj s glavom nagnutom prema naprijed, čime se smanjuje otjecanje krvi u usta te njezino gutanje i povraćanje. Potrebno je čvrsto stisnuti nosna krila radi pritiska prednje trećine septuma (kompresija kapilarnog spleta - locus Kisselbach desetak minuta - vrijeme zgrušavanja) te staviti hladan oblog oko vrata bolesnika radi smanjivanja dotoka krvi u područje glave i nosa. Ako se krvarenje ne smiri, slijedi pregled i lokalizacija mjesta krvarenja. Pri krvarenjima prednje trećine septuma, uz vidljivu dilataciju kapilarnog spleta, moguće je kapilare koagulirati (otopinama poput AgNO3 i slično ili elektrokauterizacijom), dok krvarenja iz dubljih partija zahtijevaju tamponadu nosa (prednju, a po potrebi i stražnju). Da bi se postigla kompresija, bolesnik prije tamponade mora dobro ispuhati nos i izbaciti iz nosa sve ugruške. Pri tamponadi, glava bolesnika je fleksirana s bradom na prsima, a tampon se usmjerava prema epifarinksu, slijedeći dno nosne šupljine, a ne prema kribriformnoj ploči (lamina cribriformis) i prednjoj lubanjskoj jami (mogućnost opasnih lezija). Najčešće nakon prednje tamponade krvarenje stane, bolesnika se promatra dvadesetak minuta te nakon toga otpušta na kućnu njegu. Prije otpusta provjeravamo ima li krvi u ispljuvku te špatulom provjeravamo cijedi li se i dalje svježa krv iz epifarinksa niz stražnju stijenku ždrijela.
Ako liječnik primarne zaštite nije u mogućnosti zaustaviti krvarenje, prije transporta u specijalističku ustanovu bolesniku je potrebno postaviti venski put i infuziju fiziološke otopine radi prevencije hipovolemijskog šoka. Tampon se drži u nosu četiri do pet dana (dok se oko njega ne stvori dovoljno sluzi za njegovu laganu ekstrakciju). Ako nakon prednje tamponade krv nije stala, potrebno je učiniti stražnju tamponadu što zahtjeva hospitalizaciju.
Ako ni tada ne dolazi do zaustavljanja krvarenja, potrebna je daljnja obrada i traženje mjesta krvarenja. Moguća je endoskopska kauterizacija mjesta krvarenja, na primjer sfenopalatalne arterije (traži se iza stražnjeg pola srednje školjke), po potrebi septoplastika ili druge kirurške intervencije (podvezivanje).
