Autor: dr.sc. Damir Hodžić, prim.dr.med., spec. ginekologije i porodništva, subspec. uroginekologije
Infekcije mokraćnog sustava (IMS) najčešće su bakterijske infekcije u općoj populaciji, odmah nakon respiratornih infekcija. Činitelji rizika za IMS su opstrukcije mokraćnog mjehura ili uretre s posljedičnom retencijom mokraće, kateterizacija, cistoskopija, trudnoća, dijabetes i sl. Klinička slika razlikuje se ovisno o vrsti IMS-a. Učestalost IMS-a 10 je puta veća u žena nego u muškaraca, najvjerojatnije zbog anatomski kraće uretre i blizine bakterijskog rezervoara u predvorju rodnice i perianalnom području. Procjenjuje se da će 50 % žena imati IMS jednom u životu. Od žena koje su imale inicijalnu infekciju, 25 – 30 % imat će rekurentne epizode, iako većinom bez ozbiljnijih posljedica. Rizik od razvoja IMS-a raste s dobi te je prisutan u 33 % starijih osoba.
Osnovni simptom nekompliciranog IMS-a jest polakisurija koja je prisutna u 94 % bolesnica, a u ostale simptome ubrajaju se dizurija, urgencija, nikturija, hematurija, suprapubična ili lumbalna bolnost. Inkontinencija mokraće također može biti simptom IMS-a. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i laboratorijskih (mikrobioloških) pretraga. IMS je najčešći razlog opravdanog propisivanja antimikrobnih lijekova i druga najčešća indikacija za empirijsku antimikrobnu terapiju.
Najčešći uzročnik akutnog nekompliciranog cistitisa i pijelonefritisa jest E. coli (70 – 95 %). IMS uzrokovan multirezistentnim uropatogenom smatra se kompliciranim. ESBL – beta laktamaze proširenoga spektra (engl. Extended Spectrum Beta-Lactamase) fenotip dovodi do bakterijske otpornosti na niz antibiotika poput penicilina, cefalosporina i aztreonama, stoga se radi o multirezistentnim patogenima.
Prema podacima Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike Akademije medicinskih znanosti Hrvatske u proteklom desetljeću nije došlo do značajnije promjene antimikrobne rezistencije uropatogena koja bi indicirala promjenu smjernica, ali su u RH registrirani novi lijekovi, primjerice fosfomicin.
Fosfomicin je antibiotik širokog spektra koji je djelotvoran u liječenju infekcija donjih mokraćnih puteva. Otkriven je 1969. god. u Španjolskoj, a sintetiziran 1971. god. Nastaje fermentacijom nekoliko vrsta roda Streptomyces (S. fradiae, S. wedomorensis i S. viridochromogenes). Fosfomicin je epoksid fosfanske kiseline (cis-1,2-epoksi-propil fosfonska kiseline) te strukturno ne nalikuje ni na jedan antimikrobni lijek i predstavlja zasebnu klasu antibiotika: derivate fosfonske kiseline.
Aktivni reaktivni dio molekule predstavlja epoksidna skupina koja posjeduje baktericidnu aktivnost. Ireverzibilno blokira sintezu bakterijske stanične stijenke inhibicijom najranijeg stadija sinteze prekursora peptidoglikana, komponente staničnog zida bakterije. Fosfomicin također djeluje dodatnim mehanizmom smanjujući prianjanje bakterija za urinarni epitel.
Uočen je vrlo brzi baktericidni učinak fosfomicina. Visoke razine (približno 3.000 μg/l) postižu se u urinu nakon 2 – 4 sata i traju 36 – 48 sati. In vitro pokazuje osjetljivost veću od 90 % protiv najčešćih urinarnih patogena: E. coli, Proteus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Ps. Aeruginosa, K. oxytoca, K. pneumoniae, Serratia spp., Citrobacter spp. Multirezistentni uzročnici, ESBL sojevi koji produciraju karbapenemaze, također su osjetljivi na fosfomicin.
Kao mala hidrofilna molekula niske molekularne težine (138 Da) fosfomicin pokazuje brzo prodiranje u tkiva s izvrsnom raspodjelom u mekim tkivima, plućima, kostima, cerebrospinalnoj tekućini, bubregu, prostati, seminalnim vezikulama i mokraćnom mjehuru, iako su koncentracije niže od onih u urinu. Ne veže se na proteine plazme niti se metabolizira u jetri. Više od 93 % izlučuje se nepromijenjeno glomerularnom filtracijom s poluvremenom eliminacije od tri sata. Fosfomicin je kontraindiciran u bolesnika s klirensom kreatinina nižim od 10 ml/min. Kako se radi o maloj hidrofilnoj molekuli, fosfomicin se eliminira hemodijalizom te se stoga preporučuje doziranje nakon hemodijalize.
Za liječenje nekompliciranih IMS-ova uobičajeno se (prema sažetku opisa svojstava lijeka) koristi jednokratna doza od 3 g. U zemljama u kojima je dostupan fosfomicin se u smjernicama za empirijsko liječenje nekompliciranog cistitisa često navodi kao jedna od prvih linija terapije. Tako je u RH za akutne nekomplicirane IMS-ove donjeg urotrakta žena prvi izbor fosfomicin 1 × 3,0 g po. jednokratno.
Novije studije o potrošnji lijekova u trudnoći pokazuju da 80 – 99 % trudnica uzima lijekove, prosječno 4 do 7 lijekova. Većina lijekova prolazi kroz posteljicu, što može štetno djelovati na zametak i plod. Najosjetljivije razdoblje za pojavu većine anomalija jest organogeneza (15. – 60. dan trudnoće). Tipične manifestacije teratogeneze jesu odumiranje ploda, zastoj rasta, nepravilan razvoj organa te pojava zloćudnih tumora u kasnijem životu. Antimikrobni lijekovi često se koriste tijekom trudnoće, posebice za liječenje bakteriurija i IMS-a. Asimptomatska bakteriurija javlja se u 5 – 15 % trudnoća. Jedan dio antimikrobnih lijekova spada u kategoriju rizika B, što znači da je njihova primjena u trudnoći sigurna (penicilini, cefalosporini, fosfomicin itd.) te se, ako je u trudnoći potrebno uzimati antimikrobne lijekove, preporučuje terapijski odabir iz ove skupine.
Fosfomicin se, kao lijek skupine B u trudnoći, može primijeniti za liječenje asimptomatske bakteriurije i simptomatskog IMS-a. U ovoj je indikaciji jednokratna primjena lijeka vrlo povoljna zbog minimalne izloženosti ploda. Navedena indikacija klinički je važna zbog značajnog rizika od prijelaza asimptomatske bakteriurije ili IMS-a u pijelonefritis, a moguća je komplikacija i prijevremeni porod. Podložnost razvoju pijelonefritisa u trudnoći nastaje zbog mehaničkih promjena (pritisak maternice i ploda na mokraćni mjehur i uretere) koje povećavaju mogućnost staze i vezikoureteralnog refluksa (slabiji tonus glatkog mišićja uretera uslijed hormonskih promjena u trudnoći) te općeg stanja imunosupresije trudnica. Zbog navedenih se razloga u trudnica preporučuje redoviti probir i liječenje asimptomatske bakteriurije.
Prema Dopunama smjernica ISKRA za IMS u trudnica, prema kliničkom sindromu, trajanju trudnoće i antibiogramu uzročnika, preporučuje se terapija fosfomicinom 1 × 3 g po. jednokratno. Fosfomicin se pokazao učinkovitim i sigurnim terapijskim izborom u trudnica s visokom podnošljivošću bez značajnih nuspojava, najčešće s prolaznom mučninom.
Literatura:
1. Škerk V., Tambić Andrašević A., Sušić E. Dopune i promjene ISKRA hrvatskih nacionalnih smjernica za liječenje i profilaksu infekcija mokraćnog sustava odraslih. Infektološki glasnik 2014; 34(4):177–81.