Autor: mr. Željko Vojvodić, spec. obiteljske medicine
Ordinacija obiteljske medicine Bijelo Brdo, Osijek
Koncept mikrobiološkog disekvilibrija u patogenezi kroničnog gastritisa i ulkusne bolesti želuca i duodenuma označio je sredinom 1980-tih godina prekretnicu u razumijevanju patologije gornjeg gastrointestinalnog trakta. Do ovog otkrića smatralo se da ova skupina bolesti nema mikrobiološku etiologiju. Premda su epidemiološke studije jasno potvrdile povezanost između kronične infekcije i ulkusne bolesti želuca i duodenuma te raka želuca i MALT limfoma, uloga H. pylori u gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti nije potpuno jasna. Uvođenje inhibitora protonske pumpe u terapijsku praksu koincidiralo je s otkrićem H. pylori. Prvi inhibitor protonske pumpe, omeprazol (sintetiziran 1979.) registriran je u Europi 1988., a u SAD-u 1989. Već u ranim fazama kliničkih ispitivanja nova skupina lijekova protiv kiselosti pokazala je značajno veću učinkovitost u odnosu na antagoniste H2 receptora, a njihova široka primjena dovela je postupno do gotovo potpunog napuštanja kirurških metoda u liječenju ovih poremećaja.
Gastroezofagealna refluksna bolest relativno se često susreće u svakodnevnom radu obiteljskog liječnika. Po nekim podacima, pacijenti s gastrointestinalnim simptomima čine oko 25 % svih posjeta liječniku. Tipični simptomi – žgaravica i podrigivanje kiselog sadržaja – često variraju u intenzitetu i preklapaju se s atipičnim simptomima (perzistentni neproduktivni kašalj, promuklost, laringitis, noćni kašalj, egzacerbacije astme). GERB se definira kao retrogradni povrat želučanog sadržaja u jednjak, u čijoj je podlozi prolazna hipotonija donjeg ezofagealnog sfinktera. Prilikom relaksacije ovog mišića, manja količina kiselog želučanog sadržaja dolazi u kontakt sa sluznicom donjeg dijela jednjaka uzrokujući lako prepoznatljive simptome. Važno je napomenuti da se ovdje zapravo radi o normalnoj fiziološkoj pojavi koja se ponavlja više puta dnevno u zdravih odraslih osoba. Protektivni mehanizmi sluznice jednjaka – ezofagealna peristaltika i manje količine sline s visokom koncentracijom bikarbonata – relativno brzo uspostavljaju ravnotežu, povećavajući lokalni pH prema normalnim vrijednostima.
GERB se razvija kada se pri nedostatnom fiziološkom puferiranju ošteti sluznica, pri čemu nastaju simptomi. Oštećenje jednjaka kontinuiranim refluksom kiseline vodi u manjeg broja pacijenata do stvaranja ulceracija (erozivni ezofagitis) te komplikacija poput striktura jednjaka, Barretove metaplazije (zamjene pločastog epitela jednjaka specijaliziranim kolumnarnim epitelom intestinalnog tipa) ili adenokarcinoma. Učestalost komplikacija GERB-a jest oko 5 % za erozije sluznice, 4 % – 20 % za strikture te 8 % – 20 % za Barretovu metaplaziju. Komplikacije su češće u muškaraca i starijih osoba.
Obiteljski liječnici, u obradi pacijenata s GERB-om, ulkusnom bolešću ili funkcionalnom dispepsijom, trebaju razvijati individualni pristup, pomažući se u odlukama o odabiru lijekova u prvom redu aktualnim smjernicama, ali i s nekoliko jednostavnih pravila s obzirom na specifičnosti rada u našoj struci:
- potrebno je razlikovati simptome GERB-a (MKB šifra K21) od funkcionalne dispepsije (MKB šifra K30)
- dobro poznavati alarmirajuće simptome bolesti gornjeg GI trakta
- odabrati pravilnu terapijsku strategiju – kratkotrajnu empirijsku primjenu IPP-a te dugotrajno praćenje simptoma i početnih znakova komplikacija. Istovremeno s propisivanjem IPP-a potrebno je pacijenta savjetovati o prestanku pušenja, pravilnom rasporedu i količini uzimanja obroka te izbjegavanju nadražujuće hrane
- u slučajevima izostanka terapijskog učinka IPP-a (po nekim podacima i do 40 %) treba uputiti na dodatnu dijagnostičku obradu
- prije dijagnostičke obrade korisno je procijeniti u kojoj mjeri se radi o nesuradljivosti ili neupućenosti u pravilno uzimanje lijekova od pogoršanja težine bolesti (pogoršanja simptoma, razvitka komplikacija)
- pri izostanku terapijskog učinka a nakon isključivanja komplikacija (konzultacija gastroenterologa, endoskopska i druga dijagnostika), razmatrati ostale čimbenike neučinkovitosti IPP-a: obaviti reviziju kronične terapije (polimedikacije) te pokušati izostaviti ili zamijeniti lijekove s visokim potencijalom iatrogenog oštećenja sluznice jednjaka i želuca
- poznavati štetne aspekte dugotrajne terapije IPP-om
Funkcionalna dispepsija obuhvaća prema jednoj od definicija (American College of Gastroenterology 2005) kronične ili ponavljajuće bolove u gornjem dijelu trbuha poput rane sitosti ili nadimanja. U slučaju predominantne ili učestale žgaravice ili kiselog podrigivanja treba posumnjati u GERB dok se ne dokaže suprotno. Dijagnoza se postavlja u pravilu tek isključivanjem drugih stanja.
S praktičnog i terapijskog aspekta možemo govoriti o dva oblika ove bolesti ("dva GERB-a"):
1. lagani do umjereni GERB: cilj liječenja jest suzbijanje simptoma (tipičnih, atipičnih, ekstraezofagealnih manifestacija, simptoma koji se preklapaju s funkcionalnom dispepsijom). Provodi se intermitentnim davanjem IPP-a (6 – 8 tjedana, zatim obavezno prekid) u standardnim dozama (omeprazol 20 mg jednom dnevno, pantroprazol 20 mg jednom dnevno i sl.), H2 blokatorima (ranitidin, famotidin i dr.), metoklopramidom, antacidima – u kombinaciji s dijetetskim mjerama (prestanak pušenja, konzumiranja alkohola i dr.)
2. teški stupanj GERB-a (stupanj B), uključujući erozivni ezofagitis i Barretov jednjak. Cilj liječenja: prevencija progresije bolesti, prevencija nastanka zloćudnog tumora jednjaka. Provodi se kontinuiranom primjenom visokih doza IPP-a, bez vremenskog ograničenja i uz učestale endoskopske preglede.
Obiteljski liječnik može ponekad nakon samo nekoliko konzultacija pacijenta s refluksnim simptomima svrstati u jednu od ove dvije skupine, no ponekad je potrebno višegodišnje praćenje i ponavljane pretrage u suradnji s gastroenterologom.
U većini slučajeva terapija se započinje empirijski davanjem IPP-a kroz 8 tjedana radi smanjenja simptoma i zacjeljivanja erozivnog ezofagitisa. Isto tako, većina pacijenata s GERB-om ne zahtijeva dugotrajnu kontinuiranu terapiju, već samo povremenu, uz kontrolu čimbenika rizika.
Alarmirajući simptomi bolesti gornjeg GI trakta:
- dob iznad 50 godina, posebno u slučaju novonastalih ili kontinuiranih tegoba,
- gubitak tjelesne težine,
- gastrointestinalno krvarenje,
- progresivna disfagija,
- anemija zbog gubitka krvi (mikrocitna, hipokromna)
- kontinuirano povraćanje,
- palpabilna rezistencija u gornjem abdomenu,
- zloćudni tumor gornjeg gastrointestinalnog trakta u obiteljskoj anamnezi
Literatura:
Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308–28. doi:10.1038/ajg.2012.444
Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study. Gut. 2010;59(6):714-721.
Boeckxstaens GE, Smout A. Systematic review: role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:334-43.
Dellon ES, Shaheen NJ. Persistent reflux symptoms in the proton pump inhibitor era: the changing face of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2010; 139:7-13.e3
El-Serag H , Becher A , Jones R. Systematic review: persistent reflux symptoms on proton pump inhibitor therapy in primary care and community studies. Aliment Pharmacol Ter 2010;32:720 – 37.
