Autor: Dragan Novosel, dr.med., specijalist interne medicine, KBC Osijek
Očekivani životni vijek u općoj populaciji konstantno se produžuje i tako raste broj pacijenata s fibrilacijom atrija (FA) jer je njezina pojavnost značajno viša u starijoj životnoj dobi1,2. Trećina pacijenata s FA-om ima potrebu za perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) zbog konkomitantne koronarne bolesti.
Aktualne smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2016. za FA kažu da se u slučaju uvođenja oralne antikoagulacije u bolesnika s FA-om koji je pogodan za liječenje novim antikoagulansom – NOAK-om (apiksaban, dabigatran, edoksaban ili rivaroksaban) – preporučuje dati prednost NOAK-u pred antagonistom vitamina K3. Monoterapija antiagregacijskim lijekovima ne preporučuje se za prevenciju moždanog udara u bolesnika s AF-om, neovisno o riziku od moždanog udara3.
Osobit terapijski izazov predstavlja kombinacija antikoagulantne i antiagregacijske terapije zbog povećanog rizika od krvarenja. Po smjernicama ESC-a iz 2016. godine, trajanje dvojne/trojne terapije ovisi o riziku krvarenja pacijenta. Ako je rizik nizak, trojna terapija (klopidogrel, oralni antikoagulans – OAK i acetilsalicilna kiselina – ASK) ordiniraju se kroz 6 mjeseci, a nakon toga se isključuje ASK te se kroz sljedećih 6 mjeseci nastavlja kombinacija OAK-a i klopidogrela i nakon 12 mjeseci nastavlja se samo OAK. Ako je rizik od krvarenja visok, tada trojna terapija treba trajati mjesec dana, nakon čega slijedi terapija OAK-om i klopidogrelom i nakon 12 mjeseci monoterapija OAK-om4.
Moguća alternativna terapijska opcija koja je dokazala da nije inferiorna u odnosu na klasičnu trojnu terapiju u prevenciji tromboembolijskih događaja jest kombinacija rivaroksabana od 15 mg i klopidogrela od 75 mg uz reduciran rizik značajnih kliničkih krvarenja (studija PIONEER)5.
Dabigatran je također u obje doze od 150 mg i 110 mg u kombinaciji s klopidogrelom pokazao neinferiornost klasičnoj trojnoj terapiji u prevenciji tromboembolijskih događaja uz reduciran rizik od značajnog kliničkog krvarenja u studiji REDUAL-PCI6,7.
U istoj je studiji sudjelovala i skupina pacijenata koja je primala tikagrelor uz dabigatran, pri čemu je također dokazana neinferiornost u prevenciji tromboembolijskih događaja uz niži rizik krvarenja.
Studija AUGUSTUS za apiksaban je u tijeku, dok edoksaban u Hrvatskoj još nije registriran.
Možemo zaključiti da su terapijske dvojbe u pacijenata s FA-om koji su podvrgnuti PCI-ju nakon 2016. godine i preporuka ESC-a sada daleko lakše. Osobit doprinos daju pojedine studije proizvođača NOAK-a koje reduciraju ulogu ASK-a.
Rizik od krvarenja |
Trajanje terapije |
||
Nizak |
6 mjeseci |
6 – 12 mjeseci |
Više od 12 mjeseci |
|
OAK + ASK +KLOPIDOGREL |
OAK + KLOPIDOGREL |
OAK |
Visok |
1 mjesec |
2 – 12 mjeseci |
Više od 12 mjeseci |
OAK + ASK +KLOPIDOGREL |
OAK + KLOPIDOGREL |
OAK |
|
Literatura:
1. Wolf PA et al., Arch Intern Med. 1987;147:1561–1564
2. Marinigh R et al., J Am Coll Cardiol. 2010;56:827–837
3. Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of AF. EHJ doi:10.1093/eurheartj/ehw210
4. Kirchoff et al. Eur Heart J 2016
5. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT). European Heart Journal, ehx419
6. Cannon CP et al. Clin Cardiol. 2016;39:555–64
7. Gibson MC et al. N Engl J Med. 2016;375:2423–34