Autor: dr. Sonja Frančula-Zaninović, internist-kardiolog
Prema ESC smjernicama, statini su lijekovi izbora pri liječenju dislipidemije bolesnika s visokim i vrlo visokim KV rizikom u primarnoj i sekundarnoj prevenciji. Međutim, pojava mialgija, odnosno mišićnih simptoma povezanih s uzimanjem statina (SAMS) jedna je od najčešćih nuspojava statinske terapije (učestalost varira od 7 do 29 %). Ona se manifestira bolovima i slabošću u mišićima, a jedan je od najčešćih razloga zbog kojih bolesnik prestaje uzimati statin.
Na prošlogodišnjem kardiološkom kongresu ESC-a endokrinolog prof. dr. sc. Eric Bruckert sažeo je najvažnije segmente panela na tu temu, prenijet ću ih u ovom članku jer su važni za svakodnevnu praksu budući da nas često pojava SAMS-a ostavlja u dilemi: što s daljnjim statinskim liječenjem?
Četiri su glavna elementa koja treba razmotriti:
- radi li se doista o intoleranciji na statine
- uočiti čimbenike rizika koji mogu biti povezani sa SAMS-om
- procijeniti omjer rizika i koristi - jesu li simptomi neprihvatljivi i je li statinska terapija neophodna
- pronaći optimalni statin i dozu, kombinacijsku terapiju ili alternativnu terapiju
U SAD-u su već ranije uveli sljedeće principe procjene SAMS-a:
- ako se jave bolovi u mišićima i malaksalost koji su simetrični i zahvaćaju velike mišiće, a pojavljuju se unutar 2 tjedna od početka terapije statinom te nestaju unutar 2 tjedna prekida terapije, velika je vjerojatnost da se radi o nuspojavi povezanoj s uzimanjem statina
- ako je bol lokalizirana i pojavljuje se nakon više od jednog mjeseca uzimanja, a ne nestaje prestankom uzimanja statina, veoma je mala vjerojatnost da se radi o nuspojavi povezanoj sa statinom.Postoje čimbenici koji povećavaju rizik pojave SAMS-a prilikom uzimanja statina, a to su: ženski spol, osobito manjeg ITM-a, deficit vitamina D, interakcije s drugim lijekovima, sokom od grejpa i brusnice, ali i komorbiditeti (oštećenje bubrega i jetre, hipotireoza...)
Važno je naglasiti da sok od grejpa (ali i brusnice) ne mijenja učinkovitost statina, ali povećava njihovu koncentraciju u cirkulaciji, čime se povećava incidencija nuspojava.
Deficit vitamina D uz uzimanje statina povećava mogućnost nastanka mialgija, ali i rabdomiolize. Stoga je veoma važno nadoknaditi vitamin D prije početka terapije statinima kod takvih bolesnika.
Svakog bolesnika koji uzima statin treba kontinuirano pratiti i u slučaju mialgija potrebno je odrediti razinu enzima kreatin-kinaze (CK). Ako je ona porasla 10 puta iznad normalnih vrijednosti, terapiju statinom treba prekinuti jer se radi o mionekrozi koja može dovesti do rabdomiolize.
Ako se radi samo o mialgiji odnosno SAMS-u, potrebno je s bolesnikom detaljno razgovarati te odagnati strah od uzimanja terapije. Preporuka je da se zamijeni statin, treba izabrati iz grupe drugačijeg metabolizma, a kako fluvastatin ima najmanju incidenciju mialgija, u tim je slučajevima on najbolji izbor, premda je najmanje potentan.
Budući da su nuspojave statina usko povezane s dozama, treba se potruditi naći dozu koja odgovara bolesniku. Ako se već javila mialgija, dozu treba smanjiti i vidjeti podnosi li je bolesnik, odnosno je li se mialgija povukla. Kako male doze statina često budu neučinkovite, mogu se pokušati kombinirati s ezetimibom.
U liječenju pacijenta uvijek se u treba pridržavati načela dobre kliničke prakse!
U sekundarnoj KV prevenciji veoma je važno da bolesnik uzima statin. Ako bolesnik spada u skupinu niskog ili srednjeg KV rizika, trebamo pažljivo procijeniti je li potrebno nastaviti s uzimanjem statina.
Prema zadnjem konsenzusu Europskog društva za aterosklerozu, ne preporučuje se uzimanje suplemenata CoQ10 (kliničke studije nisu dokazale da uzimanje suplemenata CoQ10 smanjuje mialgije ni razinu CK-a).
Prof dr. sc. E. Bruckert navodi u svom zaključku:
- SAMS je česta pojava u kliničkoj praksi
- svaka mialgija ne znači uvijek i nuspojavu statina
- svakog bolesnika treba individualno pratiti i analizirati
- postoje bolesnici koji ne toleriraju ni jednu skupinu statina
Upravo zbog nuspojava statina, ali njihove važnosti u liječenju dislipidemija i KV prevenciji, postoje velika očekivanja za inovativne terapije za smanjenje lipida: humana monoklonska protutijela alirokumab i evolukumab te djelomično humano monoklonsko protutijelo bokocizumab. Dosadašnja istraživanja monoklonskim protutijelima pokazala su dobru podnošljivost i sigurnosni profil.