Kardiodijabetes

Autorica: izv. prof. dr. sc. Kristina Selthofer-Relatić, subspec. kardiolog

Zavod za bolesti srca i krvnih žila, Klinički bolnički centar Osijek

Katedra za internu medicinu, Medicinski fakultet Sveučilišta Josip Juraj Strossmayer Osijek

Termin kardiodijabetes predstavlja istodobno postojanje šećerne bolesti tipa 2 (ŠBII) i značajne kardiovaskularne bolesti (KVB). Ključni patofiziološki mehanizmi kojima ŠBII utječe na razvoj KVB-a su ateroskleroza s vaskularnim lezijama i posljedičnim akutnim i kroničnim komplikacijama te srčano zatajivanje (SZ) (1). 

Pojavnost vaskularnih komplikacija uslijed ŠBII determinirana je ravnotežom molekularnih mehanizama ozljede i endogenim protektivnim faktorima, gdje inzulinska rezistencija sa svojim učincima u različitim tkivima predstavlja važniji rizični faktor od hiperglikemije u nastanku aterotrombotskih komplikacija. Pojednostavljeno, s jedne strane odlaganje lipida u intimu žile aktivira upalni i imunosni odgovor s hiperprodukcijom stanica oksidativnog stresa, a s druge endotelna disfunkcija uzrokovana inzulinskom rezistencijom dovodi do povećane produkcije adhezijskih molekula, hiperproliferacije glatkih mišićnih stanica i ekstracelularnog matriksa, pri čemu se formira aterosklerotski plak (2). Koronarna aterosklerotska bolest kod pacijenata sa ŠBII je složenija, obično zahvaća više koronarnih arterija, difuznog je i kalcificirajućeg tipa, s potrebom za revaskularizacijom ili kardiokirurškim zahvatom aortokoronarnim premoštenjem ili perkutanom koronarnom intervencijom, sukladno procjeni "kardijalnog" tima (3). Klinički ishodi pacijenata s aterosklerotskom koronarnom bolesti i ŠBII loši su unatoč napretku u farmakološkom i intervencijskom liječenju. 

Posljednjih godina mreža koronarne mikrocirkulacije nalazi se u fokusu istraživača, s obzirom na to da je ključna u održanju ravnoteže metaboličkih regionalnih potreba miokarda i kontraktilnosti kardiomiocita, a ovisna je o endotelnoj funkciji, regulaciji tonusa glatkih mišićnih stanica, mikrovaskularnom spazmu posljedično simpatičkoj disfunkciji te remodelaciji mikrovaskulature. ŠBII je izravno povezana s koronarnom mikrovaskularnom disfunkcijom djelujući na svim razinama (4).

Ključne koegzistentne bolesti uz ŠBII koje dovode do SZ-a su koronarna bolest i hipertenzija. Prediktor za ŠBII lošiji je klinički status, povećana smrtnost zbog svih uzroka i kardiovaskularna smrtnost kod pacijenata sa SZ-om s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) i s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF). Ključni uzrok HFrEF-a kod pacijenata sa ŠBII jest aterosklerotska koronarna bolest s posljedičnom ishemijskom kardiomiopatijom. Dijastolička disfunkcija lijeve klijetke prisutna je u 75 % bolesnika sa ŠBII, i to u ranoj fazi bolesti čak i kod dobro reguliranih osoba. Stupanj disregulacije bolesti izravno je povezan sa stupnjem dijastoličke disfunkcije. HFpEF se obično javlja kod hipertenzivnih osoba, češće kod žena, prevalencija raste sa životnom dobi te u oko polovice bolesnika sa ŠBII. Problem detekcije HFpEF-a predstavljaju relativno blagi simptomi u odnosu na HFrEF koji su izraženiji pri naporu. 

Smatra se da ŠBII može izravno dovoditi do promjene miokarda putem hiperinzulinemije, inzulinske rezistencije i intolerancije glukoze, dovodeći do odlaganja produkata glikozilacije, lipotoksičnosti i kardijalne steatoze, vaskularnog prorjeđivanja, alteracije kardiomiocita, neuroendokrine disregulacije, kontraktilne disfunkcije, fragmentacije mitohondrijske mreže, hipertrofije lijeve klijetke sa smanjenom rastezljivosti miokarda, dovodeći do razvoja dijabetičke kardiomiopatije, koja predstavlja istodobno postojanje kardiomiopatije i ŠBII u odsustvu drugih kardijalnih bolesti (5, 6).

Posljednjih godina objavljene su studije o protektivnim kardiovaskularnim učincima antidijabetika, GLP (glucagon like peptide)-1 receptor agonista i SGLT (sodium-glucose co-transporter)-2 inhibitora, što podsjeća na eru statina u liječenju dislipidemije u kardiovaskularnim bolestima. 

Današnji pristup liječenju bolesnika s KVB i ŠBII zahtjeva primjenu nefarmakoloških mjera liječenja, regulaciju tjelesne mase, farmakološko liječenje u postizanju ciljnih vrijednosti lipida, krvnog tlaka, glikemije, kao i primjenu specifične kardiološke terapije u sklopu svih drugih kardiovaskularnih morbiditeta. 

Prema trenutno važećim smjernicama za SZ nema specifičnog liječenja kod pacijenata sa SZ-om i ŠBII. Farmakološka terapija i indikacija za implantaciju kardijalnih uređaja kod pacijenata sa SZ-om jednako je učinkovita kod bolesnika sa i bez ŠBII (1, 5, 6). Trenutno je u fazi provođenja studija s novim antidijabeticima kod pacijenata sa SZ-om koji bi u perspektivi mogli mijenjati način liječenja bolesnika sa SZ-om.

Reference:

1. Mancini GBJ, Cheng AY, Connelly K, Fitchett D, Goldenberg R, Goodman S, Leiter LA, Lonn E, Paty B, Poirier P, Stone J, Thompson D, Verma S, Woo V, Yale JF. CardioDiabetes: Core Competencies for Cardiovascular Clinicians ina Rapidly Evolvng Era of Type 2 Diabetes Management. Can J Cardiol. 2018;34(10):1350-1361. doi: 10.1016/j.cjca.2018.07.010. 
2. Rask-Madsen C, King GL. Vascular complications of diabetes: mechanisms of injury and protective factors. Cell Metab. 2013;17(1):20-33. doi: 10.1016/j.cmet.2012.11.012.
3. Naito R, Miyauchi K. Coronary Artery Disease and Type 2 Diabetes Mellitus. Int Heart J. 2017 Aug 3;58(4):475-480. doi: 10.1536/ihj.17-191.
4. Kibel A, Selthofer-Relatić K, Drenjančević I, Bačun T, Bošnjak I, Kibel D et al. Coronary microvascular dysfunction in diabetes mellitus. Int J Med Res. 2017;45(6):1901-1929.
5. Maack C, Lehrke M, Backs J, Heinzel FR, Hulot JS, Marx N et al. Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-artreview from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association-EuropeanSociety of Cardiology. Eur Heart J. 2018;39(48):4243-4254. doi: 10.1093/eurheartj/ehy596.
6. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart FailureAssociation of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(5):853-872. doi: 10.1002/ejhf.1170.