Autorica: prof. prim. dr. sc. Darija Mahović Lakušić, dr. med.
Klinika za neurologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu, KBC Zagreb
Verapamil je lijek koji je u kliničkoj kardiološkoj praksi poznat već više od pola stoljeća. Spada u skupinu nedihidropiridinskih blokatora kalcijskih kanala koji se primjenjuje u liječenju supraventrikularnih poremećaja ritma, angine pektoris, srčanog infarkta, arterijske hipertenzije, regulaciji srčane frekvencije kod fibrilacije atrija, hipertrofične kardiomiopatije i dr. Primjenjuje se u dvije ili tri dnevne doze s uobičajenom najvećom dnevnom dozom od 480 mg, mada u literaturi za neke indikacije postoje podaci i o dvostruko većoj dopuštenoj dnevnoj dozi. Pored gore navedenih indikacija koje su većinom "internističko-kardiološke", ovaj lijek ima jasno mjesto primjene na polju neurologije, preciznije u liječenju pojedinih primarnih glavobolja.
Cluster glavobolja primarna je glavobolja iz skupine trigeminalnih autonomnih cefalalgija za koju su karakteristični napadaji u nakupinama (eng. cluster) s tendencijom periodičkog ponavljanja nakon slobodnog intervala. To znači da se glavobolja javlja svakodnevno, obično u noćnim satima kroz nekoliko tjedana ili mjeseci, nakon čega prestaje te se ponavlja ciklički u slično doba godine. Karakterizirana je oštrom, sijevajućom boli u području jednog oka koju bolesnik opisuje kao žareću ili svrdlajuću. Bol traje između 15 i 180 minuta, javlja se jednom ili više puta dnevno, a karakteristično je da se javlja obično nakon usnivanja uvijek u isto vrijeme, iz noći u noć (tzv. cluster razdoblje). Uz bol, javljaju se autonomni simptomi tipa suzenja i crvenila oka, začepljenosti ili sekrecije iz nosa i spuštanje kapka. Za razliku od migrene, ti su bolesnici uglavnom izrazito psihomotorno agitirani, hodaju, trče, viču ili se sjedeći naginju naprijed – natrag držeći se za bolno područje, a zbog intenziteta boli neki bolesnici imaju suicidalne ideje. Iako patofiziologija boli nije u potpunosti objašnjena, novije studije s PET-MR-om mozga pokazale su veću aktivaciju istostranog hipotalamusa za vrijeme cluster razdoblja, čime se objašnjava periodičnost nastanka glavobolje. Također, "voxel-based” morfometrijska metoda pokazala je strukturalne razlike sive tvari posteriornog hipotalamusa u bolesnika s cluster glavoboljom u odnosu na zdravu populaciju.
Dijagnoza cluster glavobolje postavlja se na temelju tipične kliničke slike i neurološkog pregleda te većini bolesnika nije potrebna nikakva druga obrada. Obični analgetici dostupni u slobodnoj prodaji nisu učinkoviti s obzirom na to da glavobolja nastupa naglo i kratko traje. Prema EFNS smjernicama, liječenje se dijeli na akutno i profilaktičko liječenje, što podrazumijeva svakodnevno uzimanje lijeka u cilju smanjivanja frekvencije i intenziteta glavobolje. U akutnom napadaju inhalacija čistog kisika kroz 10 minuta u sjedećem položaju u 70 – 80 % bolesnika prekida ili barem smanjuje intenzitet boli. Nadalje, za smanjivanje napadaja mogu se koristiti triptani, međutim njihovo prekomjerno uzimanje može dovesti do ovisnosti. Zbog toga je kod većine bolesnika indicirano profilaktičko liječenje kortikosteroidima u trajanju od tri tjedna. Kortikosteroidi su izuzetno učinkoviti u potpunom prekidanju cluster razdoblja, međutim zbog brojnih nuspojava njihova dugotrajna upotreba nije preporučljiva. Stoga se u bolesnika s dugotrajnim napadajima i velikom učestalošću ponovnog javljanja preporučuje dugotrajno uzimanje blokatora kalcijskih kanala verapamila, pri čemu je početna doza lijeka od 240 mg podijeljena u tri doze s postupnim povećanjem svaka dva tjedna za 80 mg, ovisno o kliničkoj slici i stanju bolesnika, do doze od čak 960 mg. Točan mehanizam djelovanja verapamila u cluster glavobolji nije jasan, ali se smatra da je posljedica njegova učinka na niskonaponske (T-tipa) ili visokonaponske aktivirane kalcijske kanale (L, N, Q, P-tipa) u hipotalamusu koji je generator cluster napadaja.
Unatoč vrlo specifičnoj kliničkoj slici, to je tip glavobolje koji često ostaje neprepoznat u Hrvatskoj, ali i u svijetu te do postavljanja prave dijagnoze protekne i nekoliko godina, a bolesnik u međuvremenu posjeti nekoliko različitih specijalista.
Bez obzira na dostupne smjernice liječenja, povremeno se u svakodnevnoj kliničkoj praksi javlja nerazumijevanje i otpor pojedinih liječnika obiteljske medicine i drugih specijalnosti, poglavito internista, u svezi primjene verapamila u "nekardiološkim" indikacijama, sve do ukidanja terapije, bez konzultacije neurologa. Stoga je neophodno podsjetiti širu stručnu javnost na mjesto verapamila u liječenju ne samo kardioloških, već i bolesnika s pojedinim glavoboljama. Naravno da je kod uvođenja verapamila u prevenciji i liječenju glavobolja nužno imati detaljne anamnestičke podatke o komorbiditetu, uzimanju drugih lijekova te eventualnim kontraindikacijama za njihovo uvođenje. Neizostavno je prije samog uvođenja lijeka te na rutinskim kontrolama učiniti elektrokardiogram radi praćenja kretanja srčane frekvencije i mogućih drugih promjena te titriranja doze lijeka do postizanja njegove pune učinkovitosti.
Literatura:
1. Tfelt-Hansen P, Tfelt Hansen J. Verapamil for cluster headache. Clinical pharmacology and possible mode of action. Headache. 2009; 49: 117 - 25.
2. May A, Leone M, Afra J, et al. EFNS Task Force EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol. 2006; 13: 1066 – 77.
3. Headache Classification Committee of the International Headacke Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
4. May A, Bahara A, Buchel C, i sur. Hypothalamic activation in cluster headache. Lancet 1998; 352: 275 - 8.
5. Tfelt-Hansen P, Tfelt Hansen J. Verapamil for cluster headache. Clinical pharmacology and possible mode of action. Headache. 2009; 49: 117 - 25.
Vezani proizvodi: Srce i krvožilje logotip (JGL kardio oglas)