Autor: Tamara Kovačić, dr. med., specijalist obiteljske medicine
Dom zdravlja Zagreb-Zapad
Prema preporukama Hrvatskih smjernica za farmakološko liječenje šećerne bolesti tipa 2 ciljeve liječenja i odabir medikamentozne terapije treba prilagoditi pojedincu, uzimajući u obzir životnu dob, trajanje bolesti, očekivano trajanje života, socioekonomski status, rizik od hipoglikemije, komorbiditete, razvijene vaskularne komplikacije i cijenu lijekova.
DPP-4 inhibitori lijekovi su koji inhibiraju razgradnju endogenih inkretinskih hormona (glukagonu sličan peptid-1 (GLP-1) i o glukozi ovisan inzulinotropni polipeptid (GIP)), koji se luče u crijevu nakon unosa hrane. Ova dva hormona djeluju tako što poboljšavaju hranom potaknuto otpuštanje inzulina, stimuliraju sve faze biosinteze inzulina te poboljšavaju funkciju beta-stanica gušterače. Istovremeno suprimiraju sekreciju glukagona iz alfa-stanica.
Prisutni su u liječenju šećerne bolesti od 2006. U Hrvatskoj su registrirani sitagliptin, linagliptin, vildagliptin, saksagliptin i alogliptin.
Procjene ukazuju da više od 50 % osoba sa šećernom bolešću umire zbog kardiovaskularnih (KV) komplikacija, a u populaciji starijoj od 65 godina to se događa u oko 70 % oboljelih.
U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) pokazala je da je poboljšana kontrola glikemije s intenzivnom terapijom sulfonilurejama ili inzulinom povezana sa značajnim smanjenjem rizika od mikrovaskularnih, ali ne i makrovaskularnih komplikacija.
Mnoge pretkliničke i kliničke studije pokazale su da DPP-4 inhibitori mogu modulirati aterosklerotsku bolest smanjenjem lipida u plazmi, suzbijanjem upale i poticanjem vaskularne relaksacije. Međutim, DPP-4 inhibitori također mogu pogoršati KV bolest pojačavanjem simpatičke aktivacije i angiogeneze. Zbog povećanog rizika od infarkta miokarda povezanog s uzimanjem rosiglitazona definirane su smjernice za studije KV ishoda kako bi se isključio povećan rizik od velikih štetnih KV događaja (KV smrtnost, infarkt miokarda, moždani udar). Takve studije trebaju trajati dulje od dvije godine, ispitanici trebaju biti visokorizični, uključujući starije osobe, osobe s KV bolešću i određenim stupnjem bubrežnog oštećenja. Uz velike štetne KV događaje poželjno je pratiti i hospitalizacije zbog akutnog koronarnog sindroma ili hitne revaskularizacijske zahvate. KV događaji moraju se utvrditi u slijepom neovisnom procesu, a gornja granica od 95 % CI < 1,3 za omjer rizika od važnih KV događaja ključan je kriterij za isključivanje neprihvatljivog KV rizika za nove antihiperglikemijske lijekove.
Kliničke studije KV sigurnosti za DPP-4 inhibitore:
- Studija TECOS pokazala je da dodavanje sitagliptina konvencionalnom farmakološkom liječenju nije imalo značajan učinak na stope velikih štetnih kardiovaskularnih događaja ili hospitalizacija zbog zatajenja srca.
- Studija SAVOR-TIMI 53 pokazala je da saksagliptin nije povećao ni smanjio rizik ishemijskih događaja, iako je učestalost hospitalizacija zbog srčane insuficijencije bila povećana.
- Prema studiji CARMELINA pacijentima oboljelima od šećerne bolesti tipa 2 s visokim kardiovaskularnim i renalnim rizikom uvođenje linagliptina u terapiju pokazalo je neinferiornost u usporedbi s placebom za kompozitni kardiovaskularni ishod, a također nije bilo razlike u broju hospitaliziranih pacijenata zbog srčane insuficijencije u odnosu na placebo.
- U studiji EXAMINE alogliptin nije povećao kardiovaskularni morbiditet ili mortalitet niti je pogoršao već postojeće zatajenje srca, uključujući one bolesnike s nedavnim akutnim koronarnim sindromom.
Vildagliptin u ovom trenutku nema studiju KV ishoda kao ostali DPP4 inhibitori, a prema podacima dostupnima kroz retrospektivnu analizu različitih studija može se zaključiti da vildaglpitin nije povezan s povećanim rizikom od štetnih KV događaja u usporedbi s placebom i drugim oblicima liječenja šećerne bolesti. Također, njegova primjena ne povećava rizik za srčanu insuficijenciju.
DPP4 inhibitori predstavljaju kvalitetan i siguran odabir u liječenju šećerne bolesti jer imaju malen broj hipoglikemija, neutralan učinak na tjelesnu težinu, cjenovno su povoljni za pacijente, a mogu se bez straha propisivati i visokorizičnim bolesnicima s obzirom na to da su studije pokazale da njihova dugogodišnja primjena ne povećava štetne KV događaje.
Literatura:
- https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/HR-smjernice-za-lijecenje-%C5%A1ecerne-bolesti-tipa-2.pdf. Pristupljeno 24.9.2022.
- Lihua Duan, Xiaoquan Rao, Chang Xia, Sanjay Rajagopalan and Jixin Zhong. The regulatory role of DPP4 in atherosclerotic disease. Cardiovascular Diabetology (2017) vol 16: 76
- Enrique Z. Fisman and Alexander Tenenbaum. Antidiabetic treatment with gliptins: focus on cardiovascular effects and outcomes. Cardiovascular Diabetology (2015) vol 14: 129
- Robert H. Eckel, Azeez Farooki,Robert R. Henry Gary G. Koch, and Lawrence A. Leiter. Cardiovascular Outcome Trials in Type 2 Diabetes: What Do They Mean for Clinical Practice? Clin Diabetes. 2019 Oct; 37(4): 316–337
