Neregulirana hipertenzija jedan je od najvažnijih rizičnih čimbenika nastanka kardiovaskularnih bolesti (KVB) i bubrežne bolesti. Primarni cilj pri liječenju arterijske hipertenzije (AH) jest smanjiti incidenciju KVB-a (morbiditet i mortalitet) i oštećenje ciljnih organa. Prema ESC/ESH smjernicama (posljednje iz 2013.), odabir odgovarajuće terapije ovisi o procjeni KV rizika u odnosu na arterijski tlak (AT), bubrežnu bolest, metabolički sindrom, dijabetes i oštećenje ciljnih organa. Najvažnije je postići ciljne vrijednosti tlaka (<140/90 mmHg, odn. 140/85 mmHg). U početnoj terapiji ravnopravni su svi antihipertenzivi iz 5 osnovnih skupina (diuretici, ACE inhibitori = ACEI, blokatori angiotenzinskih receptora = ARB, blokatori kalcijevih kanala = BKK, beta blokatori = BB).
Kako više od 50 % hipertoničara treba 2 ili više antihipertenziva za postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka (KT), prema smjernicama se već pri uvođenju terapije preporučuje kombinirano liječenje dvama antihipertenzivima u nižim dozama kod bolesnika s 2. ili 3. stupnjem AH te s visokim ili vrlo visokim KV rizikom. U ESH/ESC smjernice kombinirano antihipertenzivno liječenje kao početna terapija uvršteno je 2007.
Prema EH-UH istraživanju, svega 19,4 % hipertoničara u Hrvatskoj ima dobro reguliran KT.
Monoterapijom se u većine bolesnika ne uspijeva postići dobra regulacija KT zbog više razloga:
- monoterapija djeluje samo na jedan patofiziološki mehanizam u nastanku AH,
- lijek može izazvati nepoželjne kompenzatorne mehanizme odgovorne za nedjelotvornost terapije,
- loša suradljivost bolesnika,
- pasivan stav liječnika u korekciji doze antihipertenziva,
- pojava nuspojava zbog čega se ili ne povećava doza ili se prekida terapija.
Kombinacija dvaju antihipertenziva u niskoj dozi ima manje nuspojava od monoterapije u maksimalnoj dozi i znatno je efikasnija od monoterapije jer djeluje na dva patofiziološka mehanizma nastanka AH. U dobroj kombinaciji lijekova oni imaju komplementarni jači učinak (npr. kombinacija ACEI i diuretika).
Pri uzimanju kombinirane terapije smanjuje se i varijabilnost sistoličkog tlaka. Osobitu korist od kombinirane terapije imaju bolesnici s:
- oštećenjem ciljnih orana, KV bolesnici, dijabetičari,
- izoliranom sistoličkom hipertenzijom (uglavnom stariji bolesnici),
- "akceleriranom" AH.
Nekoliko je velikih kliničkih istraživanja dokazalo prednosti kombinirane terapije za smanjenje KV mortaliteta i morbiditeta (ACCOMPLISH, ADVANCE, HOT, VALUE, BPLTT...).
Osobito korisne kombinacije antihipertenziva:
-
RAAS (renin angiotenzin aldosteron sustav) inhibitori i diuretici
Diuretici smanjuju intravaskularni volumen, čime se aktivira RAAS. Posljedično nastaje vazokonstrikcija uz retenciju soli i vode. RAAS inhibitori antagoniziraju te učinke, a ujedno sprječavaju mogući nastanak hipokalijemije i intolerancije glukoze induciranih diureticima.
Ova kombinacija osobito je korisna kod hipertoničara sa zatajenjem srca, izolirane sistoličke hipertenzije, starijih bolesnika. -
RAAS inhibitori i blokatori kalcijevih kanala (BKK)
BKK pojačavaju osjetljivost RAAS-a čime se pojačava učinak RAAS inhibitora. RAAS inhibitori dilatacijom venula dovode do pada hidrostatskog tlaka u kapilarama, čime smanjuju incidenciju perifernih edema kao česte nuspojave BKK-a.
Istraživanje ACCOMPLISH dokazalo je da je ova kombinacija korisna jer smanjuje KV morbiditet i mortalitet. Poželjno je kod hipertoničara s dijabetesom, koronarnom bolesti ili generaliziranom aterosklerozom.
Prihvatljive kombinacije antihipertenziva:
- Blokatori kalcijevih kanala i diureticiOva kombinacija osobito je učinkovita u izoliranoj sistoličkoj hipertenziji. Postoji rizik od pojave intolerancije glukoze ili dijabetesa.
-
Beta blokatori (BB) i diuretici
BB smanjuju srčani "output", inhibiraju sekreciju renina i smanjuju učinak simpatikusa. Time smanjuju učinak diuretika na gubitak intravaskularnog volumena i elektrolita. Ova kombinacija poželjna je kod hipertoničara s kongestivnim zatajenjem srca.
Oba lijeka povećavaju rizik od nastanka intolerancije glukoze, dijabetesa, seksualne disfunkcije i pojačanog umora. Stoga se prednost daje BB-ima s vazodilatatornim djelovanjem (nebivolol, karvedilol) koji imaju znatno manje nepoželjnih nuspojava. - Inhibitori RAAS-a i beta blokatoriKombinacijom lijekova iz ovih dviju skupina ne povećava se značajno antihipertenzivni učinak. Međutim ova je kombinacija poželjna i korisna kod hipertoničara s koronarnom bolešću, nakon preboljelog infarkta miokarda, kod kongestivnog zatajenja srca.
- Blokatori kalcijevih kanala (dihidropiridinska skupina) i beta blokatoriOva kombinacija antihipertenziva poželjna je kod hipertoničara s koronarnom bolešću.
Manje prihvatljive kombinacije antihipertenziva:
- Dvostruka blokada kalcijevih kanalaKombinacija BKK dihidropiridinske skupine i verapamila ili diltiazema može biti korisna kod bolesnika koji su razvili angioedem na inhibitore RAAS-a te kod uznapredovalog bubrežnog zatajenja gdje postoji opasnost od hiperkalijemije.
- Beta blokatori i antiadrenergici (klonidin, metildopa)Ova kombinacija ne pokazuje dodatan antihipertenzivan učinak. Mogu dovesti do bradikardije ili pojave srčanih blokova. Ako se naglo prestanu uzimati, nastaje povratna reakcija.
- Alfa blokatori i beta blokatoriLijekovi iz obiju skupina imaju simpatolitičku aktivnost zbog čega se mogu davati pri pojavi "akcelerantne" hipertenzije. Kod takvog oblika hipertenzije vjerojatno bi bili korisniji antihipertenzivi s centralnim učinkom (klonidin, agonisti I1 receptora) i KBB.
Neprihvatljive kombinacije antihipertenziva:
Dvostruka blokada RAAS-a (ACEI i ARB) - ne doprinose dodatnom antihipertenzivnom učinku, a znatno se povećava rizik od nuspojava.
U slučajevima kad se ne može dati BB uz diuretik, treba razmotriti uvođenje agonista imidazolinskih I1 receptora uz diuretik. Također, kod bolesnika s metaboličkim sindromom korisna je kombinacija inhibitora RAAS-a i agonista imidazolinskih I1 receptora.
Pri kombiniranju antihipertenziva treba postaviti nekoliko pitanja:
- koji su komorbiditeti, bubrežna funkcija, dob bolesnika,
- procijeniti KV rizik (SCORE),
- postojanje kontraindikacija za određenu skupinu antihipertenziva,
- koja je kombinacija antihipertenziva idealna za bolesnika,
- kakva je suradljivost bolesnika,
- kako je bolesnik reagirao na dosadašnju terapiju ako ju je uzimao (djelotvornost, nuspojave, alergije...),
- uzima li bolesnik trenutačno druge lijekove koji mogu utjecati na farmakodinamiku antihipertenziva (npr. NSAR treba izbjegavati zbog povećanja KV rizika, porasta KT-a, a ako se uzimaju s inhibitorima RAAS-a i diureticima, mogu povećati rizik od nastanka bubrežnog zatajivanja),
- pri kombiniranju antihipertenziva treba znati moguće nuspojave svakog pojedinog lijeka,
- bolesniku treba dati jasne upute o uzimanju terapije.
Dr. Sonja Frančula-Zaninović, internist-kardiolog