Autor: Ljiljana Ćenan, dr. med.
Rana se definira kao prekid anatomskog i funkcionalnog kontinuiteta tkiva ili organa. Može biti akutna i kronična. Kroničnom ranom smatra se ona rana koja ne prolazi faze normalnog zacjeljivanja rane, na pravilan i pravovremen način.
Kronična rana medicinski je problem koji pogađa milijune ljudi u svijetu. Liječenje kronične rane izazov je za zdravstvene profesionalce, a u razvijenim zemljama na njega odlazi 2 - 3 % zdravstvenog budžeta. Upravo zbog problema koji to stanje predstavlja i pacijentu i zdravstvenim radnicima uključenim u skrb o pacijentu s kroničnom ranom, važno je razumjeti što se događa u podlozi kronične rane i zašto pojedina rana ne zacjeljuje kako bi se moglo krenuti prema željenom cilju - cijeljenju.
Zajedničke karakteristike svih kroničnih rana jesu perzistirajuća infekcija i produljena faza upale, formiranje biofilma rezistentnog na lijekove i nemogućnost dermalnih i epidermalnih stanica da odgovore na reparativne stimulanse. Svi zajedno, ovi patofiziološki fenomeni rezultiraju nemogućnošću zarastanja rane. Uklanjanje čimbenika koji dovode do nemogućnosti cijeljenja rane dio je sveobuhvatnog pristupa u skrbi o rani i predstavlja primarne izazove u tretmanu kroničnih rana.
Fiziološki, proces cijeljenja rane postiže se kroz 4 faze koje se vremenski i prostorno preklapaju:
- Faza hemostaze
- Faza upale
- Faza proliferacije
- Faza remodeliranja
Odmah nakon ozljede javlja se hemostaza, koja je karakterizirana vazokonstrikcijom i stvaranjem krvnog ugruška. Trombociti izlučuju faktore rasta, a citokini privlače fibroblaste, endotelne stanice i imune stanice, koji započinju proces cijeljenja.
Upalna faza traje do 7 dana, a predominantne stanice u fazi upale su neutrofili i makrofagi. Neutrofili otpuštaju reaktivne metabolite kisika i proteaze koji preveniraju bakterijsku kontaminaciju i čiste ranu od staničnog detritusa. Krv na mjesto nastanka rane donosi monocite koji se transformiraju u makrofage. Oni fagocitozom otklanjaju bakterije i neživo tkivo te otpuštaju različite čimbenike rasta i citokine, koji aktiviraju fibroblaste, endotelne stanice i keratinocite da poprave oštećene krvne žile.
Apoptoza upalnih stanica privodi kraju upalnu fazu, a započinje proliferativna faza, koja je karakterizirana tkivnom granulacijom, angiogenezom i epitelizacijom.
Posljednja faza, faza remodeliranja, nastaje kad se rana zatvori i može trajati 1 - 2 godine, pa i duže. Tijekom te faze privremeni matriks remodelira se u organizirane snopove kolagena.
Kronična rana ne prolazi pravovremeno ove faze cijeljenja rane i zaostaje u jednoj od tih faza, najčešće upalnoj fazi. Etiološki čimbenici koji dovode do nastanka kronične rane su različiti, ali sve kronične rane imaju zajedničke značajke, kao što su povišene razine proinflamatornih citokina i proteaza, prisutnost perzistirajuće infekcije i deficijencija i disfunkcionalnost matičnih stanica.
U akutnim ranama proteaze su kontrolirane inhibitorima proteaza, a u kroničnim ranama njihova količina nadilazi količinu inhibitora, dovodeći tako do destrukcije ekstracelularnog matriksa i degradacije faktora rasta i njihovih receptora. Destrukcija ekstracelularnog matriksa sprečava da rana prijeđe u proliferativnu fazu, ali i privlači više upalnih stanica, tako pojačavajući upalu.
Količina proteaza u ranama može se mjeriti pa se tako pokazalo da slična rana u sličnog pacijenta, slične dobi i sličnih komorbiditeta, ima različite količine proteaza, o čemu je u konačnosti ovisila brzina i uspješnost cijeljenja rane.
Imunološke stanice proizvode reaktivne metabolite kisika koji u niskim koncentracijama pružaju zaštitu od mikroorganizama. No u kroničnim ranama hipoksija i upala povećavaju proizvodnju reaktivnih metabolita kisika, koji oštećuju proteine ekstracelularnog matriksa i uzrokuju oštećenje stanica te ponovno dovode do povećane stimulacije proteaza. Također se pokazalo da stanice u kroničnim ranama imaju oštećene proliferativne i sekretorne kapacitete, zbog čega postaju nesposobne odgovoriti na uobičajene signale za cijeljenje rane.Tako kronična rana ne može postići kompletnu reepitelizaciju u vremenu koje je uobičajeno za oporavak tkiva.
Razumijevanje molekularnih i fizioloških zbivanja u podlozi rane koja ne zacjeljuje neophodno je da bi se ta rana približila karakteristikama rane koja akutno cijeli. Upravo zbog toga je u skrbi za pacijenta s kroničnom ranom važno prepoznati sistemska i metabolička zbivanja u podlozi, kao što je npr. dijabetes, infekcija ili periferna arterijska bolest. Budući da je važno ustanoviti etiologiju rane koja ne cijeli, skrb za kroničnu ranu uvijek započinje temeljitom anamnezom (da se utvrde popratne bolesti, čimbenici koji pospješuju nastanak kronične rane, traume, pojedini lijekovi itd.) i temeljitim pregledom pacijenta.
Neki od čimbenika koji usporavaju proces cijeljenja rane i dovode do nastanka kronične rane su: hipoksija zbog starosti bolesnika, ateroskleroze, srčane insuficijencije, pušenje, dijabetes melitus, imunodeficijencije, malnutricija, autoimune bolesti, infekcija, lijekovi (kortikosteroidi), strana tijela, iradijacija, ponavljane traume.
Kronične rane s kojima se susreću liječnici obiteljske medicine jesu:
- dijabetički ulkusi
- dekubitalni ulkusi
- potkoljenični venski ulkusi
- ishemijski ulkusi donjih ekstremiteta
- ulkusi donjih ekstremiteta uzrokovani autoimunim bolestima
- neuropatski ulkusi
- kronična posttraumatska rana
- kronične rane nakon kirurških zahvata
- kronične rane zbog kronične upale (osteomijelitis)
- kronični postiradijacijski ulkusi
- nestabilni ožiljci
- tumorske kronične rane