Autorica: Dr.sc. Ana Penezić, dr. med., specijalist otorinolaringolog
KBC Sestre milosrdnice
Laringofaringealni refluks (skraćeno LPR) retrogradni je povrat želučanog sadržaja u područje grkljana i ždrijela. Sadržaj koji se vraća uzrokuje ozljede sluznice grkljana i ždrijela kojima nedostaju obrambeni mehanizmi jednjaka i čine ih izrazito osjetljivima. Iako je prava prevalencija LPR-a nepoznata, smatra se da pogađa između 20 i 30 % pacijenata s laringealnim simptomima i čest je uzrok posjeta otorinolaringologu.
LPR je dio sindroma ekstraezofagealnog refluksa (EER) koji uključuje povrat želučanog sadržaja ne samo u područje grkljana i ždrijela, već se on nalazi i u donjim dišnim putevima (astma), sluznici nosa i paranazalnih sinusa te u srednjem uhu (serozni otitis). Pacijent s LPR-om često se žali na promuklost, bolnost grla, pretjeranu produkciju sluzi, učestalo čišćenje grla, kašalj, osjećaj stranog tijela u grlu i/ili otežano gutanje. Vrlo su česte promjene u području ždrijela koje se opisuju kao kronični faringitis (kronična upala ždrijela), suho ždrijelo, pečenje u ustima i jeziku, obložen jezik, a karijes i parodontoza češći su u tih pacijenata. Često LPR ima i plućne simptome poput kroničnog kašlja i astme. Kod djece može biti dio sindroma iznenadne smrti dojenčeta (SIDS), kroničnog sinusitisa, upale srednjeg uha, poremećaja disanja tijekom spavanja (OSAS – opstruktivna apneja i tonzilarna hiperplazija). Simptome je moguće graduirati pomoću indeksa refluksnih simptoma (RSI – Reflux Symptom Index), upitnika u kojem pacijenti ocjenjuju težinu svojih simptoma od 0 (simptomi nisu izraženi) do 5 (jako izraženi simptomi). Ako je zbroj bodova veći od 13, velika je vjerojatnost LPR-a u pacijenta.
Također je važno razlikovati LPR od gastroezofagealnog refluksa (GER), koji se razlikuje po simptomima bolesti, mehanizmu nastanka i terapijskom pristupu. Tako se LPR smatra "tihim" refluksom, koji je najčešće dnevni refluks. Smatra se da je u podlozi disfunkcija gornjeg ezofagealnog sfinktera, čime dolazi do pojave refluksnih epizoda u području grkljana i ždrijela. S obzirom na to da je larinks izrazito osjetljiv na peptičku ozljedu, aktivirani pepsin uzrokuje veće lezije sluznice kod razine pH oko 5 i niže. Na sluznici grkljana i ždrijela postoje receptori koji omogućavaju endocitozu pepsina i promjenu staničnog odgovora na ozljedu te stvaranje zaštitnih proteina unutar stanica. Treba napomenuti kako laringofaringealni refluks nikada nije fiziološki te da su 2 do 3 dnevne epizode izloženosti laringealne sluznice kiselom sadržaju abnormalne i uzrokuju simptome LPR-a. Gastroezofagealni refluks, s druge strane, jest "glasni" refluks, često prisutan noću, a uzrokuje ga disfunkcija donjeg ezofagealnog sfinktera. Često je združen s poremećajem motiliteta jednjaka te se do 50 refluksnih epizoda na dan smatra fiziološkom pojavom. Gastroenterolog obično liječi GER, a otorinolaringolog LPR.
Prilikom pregleda pacijenata s LPR-om prve promjene uočavaju se već u ždrijelu (kronična upala ždrijela), a najizraženije su u području grkljana. Česti laringoskopski nalazi uključuju laringealni edem, formiranje pseudoulkusa, eritem sluznice, hipertrofiju stražnje komisure, formiranje granuloma i/ili pretjeranu endolaringealnu sluz. Dijagnoza se može postaviti na temelju podataka o simptomima bolesti i pregledom pacijenta.
Liječenje se temelji na izraženosti i težini bolesti kod svakog pojedinog pacijenta, kao i specifičnim pacijentovim osobinama (životni stil i vrsta zaposlenja). Prvi terapijski odabir bi bio promjena životnog stila i prehrambenih navika.
Promjene životnog stila |
Promjene prehrambenih navika – Restrikcijska dijeta (što valja izbjegavati) |
Gubitak tjelesne težine |
Kofein |
Izbjegavanje određene hrane |
Čokolada |
Prestanak pušenja |
Pepermint |
Konzumiranje više manjih obroka kroz dan |
Masna hrana |
Ograničiti konzumaciju alkohola |
Kisela hrana (citrusno voće, rajčice, džemovi, umak za roštilj, umaci za salate) |
Izbjegavati leći odmah nakon obroka |
Začinjena i ljuta hrana (senf, curry, feferoni) |
Podići uzglavlje kreveta |
Gazirana pića i crno vino |
Što se pak tiče terapije lijekovima, LPR zahtijeva agresivnije i dugotrajnije liječenje nego GER. Osim antacida i H2-blokatora, često je potrebno primijeniti inhibitore protonske pumpe (IPP). Oni izravno zaustavljaju nastanak kiseline nepovratno blokirajući H+-K+-ATPazu. Iako postoje kontroverzna stajališta oko duljine liječenja i doze lijekova, u nedavnoj se literaturi preporučuje uzimanje ovih lijekova dva puta dnevno (pola sata prije obroka) kroz 2 do 3 mjeseca. Doza i duljina liječenja prilagođavaju se pacijentovim simptomima i kliničkim znakovima bolesti. Poželjno je i praćenje pacijenata u intervalima od 3 mjeseca uz redovite endoskopske preglede. Osim ovih lijekova povoljno djeluje i primjena alginata, polisaharida iz algi koji se konvertiraju u gel i stvaraju fizičku barijeru. Alginate je najbolje primijeniti nakon svakog obroka i prije lijeganja u krevet kako bi spriječili djelovanje kiselog želučanog sadržaja. Mogu se uzimati dulje vrijeme i u pauzama uzimanja IPP-a ili H2 blokatora.
