Autorica: Manuela Tomčić, dr. med. spec. obit. medicine
Morbi non eloquentia, sed remediis curantur.
U nizu dijagnoza i terapijskih postupaka s kojima se liječnik obiteljske medicine susreće u svakodnevnom radu svakako bi dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije bili među prva tri učestala problema.
Među najvećim javnozdravstvenim problemima liječenje arterijske hipertenzije te pravovremeno provođenje prevencije treba biti primarni zadatak ne samo zdravstvenih, nego i nezdravstvenih djelatnika. Jedinstvena strategija liječenja arterijske hipertenzije učinkovita je za većinu ljudi, no personalizirani pristup ima veći učinak u postizanju ciljnih vrijednosti. Sveobuhvatan i personaliziran pristup vrlo je važan kod pacijenata koji ne reagiraju na očekivani način liječenja. Liječnici koji se prvi susreću s pacijentima s posebnim fenotipovima hipertenzije moraju biti upoznati s novim trendovima i lijekovima u personaliziranom liječenju hipertenzije.
Sama definicija fenotipa (feno + tip) označava izgled nekog organizma, zbroj svih njegovih oznaka kojima su obuhvaćene sve izvanjske i unutarnje strukture i funkcije organizma koje se, već prema razinama, istražuju morfološkim, anatomskim, fiziološkim, biokemijskim i biofizikalnim metodama. Fenotip je rezultat međudjelovanja genotipa i okoline. Kao takav on ne izražava konstantno svojstvo organizma, već može tijekom života i razvoja jedinke, u okvirima genetski utvrđene reakcijske norme, podlijegati promjenama izazvanima unutarnjim i izvanjskim utjecajima (npr. djelovanje okoline i starenje). Kojoj grupi netko pripada određujemo adekvatno uzetom anamnezom: pitanja o osobnoj i obiteljskoj anamnezi, postojanju kroničnih bubrežnih bolesti, uzimanju drugih lijekova, o simptomima feokromocitoma; znojenje, palpitacije, osjećaj straha, glavobolja, mišićna slabost, hipo/hipertireoza, šećerna bolest, prethodno kardiovaskularno oboljenje. Neophodno je i adekvatno mjerenje krvnog tlaka, pacijent mora biti opušten, nakon 3 – 5 min. Oba stopala moraju biti na tlu, nadlaktica oslobođena odjeće. Kod aritmije obaviti više mjerenja uz auskultatorni nalaz nad srcem, standardna veličina "manšete” za mjerenje 12 cm x 35 cm, ujedno i mjeriti 1 – 3 min nakon stajanja. Promjena sistoličkog i dijastoličkog tlaka pri ustajanju – ortostatska hipotenzija – može značiti sekundarni oblik hipertenzije ili pad posebno kod dijabetičara kao znak mikrovaskularnih komplikacija.
Neregulirana ili rezistentna arterijska hipertenzija predstavlja izazov za svakog kliničara. Kada i nakon promjene životnog stila i uz uzimanje propisane terapije nije uspješno riješen problem liječenja arterijske hipertenzije, potrebna je revizija terapije ili uvođenje drugih lijekova upravo prema fenotipu pacijenta. Velik je problem i rezistentna arterijska hipertenzija, koja je definirana kao hipertenzija koja unatoč provedenim promjenama životnog stila, uzimanju tri antihipertenzivna lijeka u punim dozama, od koji je jedan diuretik, nije postignuta zadovoljavajuća kontrola arterijskog tlaka. Uz liječenje kardioloških, nefroloških, metaboličkih promjena neophodno je uzeti i psihološki aspekt ove kliničke slike. Biopsihosocijalni pristup osnova je i prvi korak u pristupu pacijentu u ordinaciji obiteljske medicine. Uzroci arterijske hipertenzije jesu i debljina, pušenje, prekomjerna konzumacija alkohola, tjelesna neaktivnost – bolest modernog doba, policitemija, giht. Sekundarni oblici razvijeni su tijekom nekih drugih bolesti. Renalna hipertenzija – renovaskularna hipertenzija zbog bolesti bubrežnog parenhima, nefroskleroze, dijabetička nefropatija. Endokrina hipertenzija kod bolesti hipofize, štitne žlijezde, nadbubrežne žlijezde, kardiovaskularne bolesti. Koarktacija aorte, aortna insuficijencija, ateroskleroza, neurogene, psihogene bolesti, upotreba nekih lijekova.
Odluka o izboru lijeka u liječenju na liječniku je, s obzirom na pridružene bolesti i stanja. Diuretici su indicirani kod hipervolemije; vazodilatatori, ACE inhibitori, antagonisti Ca indicirani su kod povišene periferne vaskularne rezistencije; beta-blokatori kod tahikardija – usporavaju srčanu frekvenciju posebno kod mlađih osoba s hiperkinetikom. Najnovije smjernice upućuju na to da se inicijalna terapija može započeti lijekom iz jedne od pet grupa. Preporuka su fiksne kombinacije dvaju lijekova različitog mehanizma djelovanja, što povećava vjerojatnost uspješne regulacije vrijednosti krvnog tlaka i uspješne kontrole komplikacija, manje doze reduciraju nuspojave. Almirincomb je indiciran kao supstitucijska terapija za liječenje hipertenzije i/ili stabilne koronarne arterijske bolesti u bolesnika u kojih je već postignuta kontrola bolesti istodobnom primjenom perindoprila i amlodipina u odgovarajućim dozama. Rezultati prospektivne studije pokazali su: veliku suradljivost, sigurnost, podnošljivost i učinkovitost kod bolesnika s hipertenzijom i stabilnom koronarnom arterijskom bolesti; rijetku pojavu perifernih edema izazvanih liječenjem te je stupanj smanjenja krvnog tlaka s fiksnom kombinacijom perindopril/amlodipin bio veći u bolesnika s višim početnim razinama krvnog tlaka.
U slučajevima kad je neophodna trojna terapija izbor je amlodipin + valsartan + HCT = Magnolicomb. Amlodipin sprečava ulazak kalcija u stijenke krvnih žila i time onemogućava sužavanje krvnih žila. Valsartan pripada skupini tvari koje se nazivaju antagonisti angiotenzin II receptora. Angiotenzin II tvar je koja se stvara u tijelu i dovodi do sužavanja krvnih žila, što povećava krvni tlak. Valsartan djeluje tako što blokira učinak angiotenzina II. Hidroklorotiazid pripada skupini tvari koje se nazivaju tiazidni diuretici. Hidroklorotiazid povećava izlučivanje mokraće, što također snižava krvni tlak. Kao rezultat svih triju mehanizama krvne žile opuštaju se i krvni tlak je snižen. Magnolicomb HCT primjenjuje se za liječenje povišenog krvnog tlaka u odraslih bolesnika. Kod mlađih pacijenata kod kojih je povećan tonus simpatikusa indiciran je beta bloker Lybrol – bisprolol uz liječenje hipertenzije indiciran i za liječenje koronarne bolesti srca (angina pektoris); liječenje stabilnog kroničnog zatajivanja srca uz smanjenu sistoličku funkciju lijeve klijetke, uz liječenje ACE inhibitorima i diureticima ili srčanim glikozidima. Mlađi bolesnici imaju povećan MV (minutni volumen) zbog tahikardije, dok je periferni vaskularni otpor u granicama normale. U pacijenata srednje životne dobi javlja se smanjenje elastičnosti arterija, MV se smanjuje, periferni ukupni otpor povećava se i razvija se hipertrofija lijeve klijetke koncentričnog tipa, smanjuje se protok u bubrezima i razvija se nefroskleroza. U starijoj životnoj dobi smanjuje se MV i visok je ukupni periferni otpor.
Svakodnevne dvojbe koji lijek odabrati zahvaljujući kardiološkoj paleti antihipertenziva koju nam nudi JGL uspješno rješavamo te uz spremnost pacijenata na suradnju ostvarujemo uspjeh u liječenju arterijske hipertenzije.
Literatura:
- www.halmed.hr/lijekovi/Baza-lijekova odabrani sažetak opisa svojstava lijekova Almirincomb, Magnolicomb HCT, Lybrol
- Diminić-Lisica, L. Bukmir, I. Lisica. Rezistentna arterijska hipertenzija – pristup bolesniku u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 70 (2016) 283-288
- Melville. S Byrd. JB. Personalized Medicine and the Treatment of Hypertension. Curr Hypertens Rep, 21(2):13, 12 Feb 2019
- Hrvatska enciklopedija, mrežno izdanje. Leksikografski zavod Miroslav Krleža, 2021.