Autor: dr.sc. Nataša Mrduljaš - Đujić, dr. med. spec. obit. med.
Sexuality is not a lifestyle issue; it's a quality of life issue
(Stevenson and Elliot, 2009.)
Lijekovi mogu utjecati na poremećaj svih faza seksualnog odgovora: želju, uzbuđenje i orgazam - ejakulaciju. Uglavnom izazivaju negativne nuspojave (sniženu funkciju), osim rijetkih izuzetaka (npr. antiparkinsonici koji pojačavaju spolni nagon). Ove nuspojave češće se spominju u psihotropnih lijekova (antipsihotici, antidepresivi, modulatori raspoloženja/antiepileptici, anksiolitici), antihipertenziva, opioida (npr. morfin, tramadol, buprenorfin), hormona (oralni kontraceptivi, antiandrogeni...), SERM-ova, u indometacina, antihistaminika, H2 blokatora i antiemetika (metoklopramid).
Najvažniji neurotransmiteri povezani sa seksualnim odgovorom su: dopamin koji djeluje stimulirajuće na želju, uzbuđenje i orgazam, serotonin koji inhibira seksualnu želju, orgazam i ejakulaciju, prolaktin koji negativno utječe na sve seksualne funkcije i noradenalin koji povisuje sposobnost uzbuđenja preko svog utjecja na centralne receptore i inhibira erekciju vezujući se na periferne alfa 1 receptore.
Koji su mehanizmi djelovanja lijekova na seksualne funkcije? Prije svega odnose se na direktni učinak na katekolaminsku transmisiju i promjene u adrenergično-kolinergičnoj ravnoteži, te na neuroendokrini sustav. Poremećaji seksualnih funkcija vezani su za blokadu dopaminskih receptora, povećanje koncentracije prolaktina i nespecifično centralno sedativno djelovanje (antihistaminski i antikolinergični učinci) koji vode smanjenoj seksualnoj aktivnosti. U terapiji antidepresivima smetnje seksualne želje, orgazma i ejakulacije uključuju povišeni serotonin, osobito preko 5-HT2 i 5-HT3 receptora. Periferni efekt blokade alfa adrenergičkih receptora odgovoran je za dilataciju arterija u penisu (blokada alfa 1 i vjerojatno alfa 2 adrenergičkih i muskarinskih receptora) i povezan je s erektilnom disfunkcijom (ED) i prijapizmom kod upotrebe antipsihotika. Neki lijekovi (npr. antiepileptici), s obzirom na svoj metabolizam, uzrokuju porast aktivnosti hepatalnog mikrosomatskog enzimskog sustava (citokrom P450). Potiče se metabolizam spolnih hormona i pojačava proizvodnja SHBG-a (engl. Sex Hormone Binding Globulin), što reducira razinu aktivnog spolnog hormona u cirkulaciji i smanjuje spolnu želju.
Hiperprolaktinemija je važna, ali zanemarena nuspojava antipsihotičnog liječenja. Prolaktin je povišen prilikom korištenja lijekova koji antagonistički djeluju na dopaminske receptore (klorpromazin, haloperidol, risperidon, sulpirid, cisaprid, metoklopamid) i lijekova koji snižavaju koncentraciju dopamina (metildopa, rezerpin, estrogeni i opijati). Česta je u konvencionalnih antipsihotika i u nekih atipičnih antipsihotika (risperidon i amisulprid), a rijetka je u drugih atipičnih antipsihotika (aripiprazole, klozapin, olanzapin, kvetiapin, ziprasidon).
U našoj svakodnevnoj praksi najčešće se susrećemo sa seksualnim disfunkcijama kod upotrebe antihipertenziva i psihofarmaka.
Seksualne nuspojave antihipertenziva često dovode do odustajanja od terapije bez znanja liječnika. Prema tome, prije uključivanja terapije, trebalo bi utvrditi postoji li već u pacijenta ED jer ovaj problem može biti povezan s hipertenzijom, koronarnom arterijskom bolesti (CAD), srčanim zatajenjem i šećernom bolesti. Ako je tome tako, onda se u terapiju mogu uključiti inhibitori fosfodiesteraze -5 (PDE-5). Jedina iznimka je pacijent s CAD koji u terapiji ima nitrate, kada je kontraindicirano korisiti ove lijekove. U slučaju kada je ED rezultat antihipertenzivne terapije, ordinarijus može ili dodati PDE5 inhibitore ili zamijeniti dosadašnju terapiju s blokatorom angiotenzinskih receptora.
Tiazidi, neselektivni antagonisti aldosteronskih receptora i beta blokatori mogu izazvati ED. Od beta blokatora iznimka je visoko selektivni nebivolol koji ne samo da ima manju incidenciju ED od ostalih beta blokatora, nego i povoljno djeluje na erekciju oslobađanjem dušičnog oksida u endotelu krvnih žila, s posljedičnom vazodilatacijom penilnih arterija i povišenim protokom krvi u kavernoznim tijelima. Blokatori kalcijevih kanala čini se da nemaju negativna djelovanja na ED osim verapamila. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora imaju neutralan ili pozitivan utjecaj na ED.
Anksiolitici mogu djelovati na sve faze seksualnog odgovora (želju, uzbuđenje i orgazam) i njihovo djelovanje ovisi o dozi lijeka. Ukoliko uspješno smanjuju anksioznost, onda mogu biti i korisni u rješavnju seksualnih poremećaja (npr. davanje malih doza benzodiazepina prije seksualnog odnosa može ublažiti anksioznost).
Hiperprolaktinemija izazvana tipičnim antipsihoticima i risperidonom može izravno oslabiti seksualni interes i erektilnu funkciju, pa bi pitanja o simptomima koji mogu biti posljedica hiperprolaktinemije trebala biti rutinska (promjene veličine dojki, laktacija, seksualna želja i funkcija te menstrualni ciklus). Kod takvih pacijenata možemo smanjiti dozu lijeka, zamijeniti lijek ili dodati dopaminski agonist bromokriptin (2-8 mg/dnevno).
Triciklički antidepresivi, SSRI (fluoksetin, paroksetin) i venlafaksin među antidepresivima najčešće uzrokuju seksualne disfunkcije (smanjena želja, ED, poremećaji orgazma i ejakulacije) dok duloksetin i antidepresivi koji ne utječu na serotoninsku neurotransmisiju se najrjeđe povezuju s seksualnom disfunkcijom kao nuspojavom lijeka. Kod postojanja seksualnih smetnji preporuča se sniziti dozu antidepresiva, zamijeniti lijek mirtazapinom, bupropionom, ili moklobemidom ili dodati bupropion redovito.
UMJESTO ZAKLJUČKA
Poznato je da pacijenti nisu spremni govoriti o svojim seksualnim smetnjama. Veliki broj pacijenata (30-40%) očekuje da će ih liječnik pitati o seksualnom funkcioniranju. Međutim, kao i pacijenti, i liječnici smatraju seks tabuom i ne postavljaju rutinski pacijentu pitanja o njegovom seksualnom funkcioniranju (prema eurospkim istraživanjima svega 4% liječnika to radi).
Ne smije se zaboraviti da seksualnost čini bitnu odrednicu kvalitete života velike većine ljudi. Seksualne nuspojave lijekova se mogu izbjeći ukoliko znamo uzrokuje li određeni lijek seksualne smetnje i koju vrstu nuspojava možemo očekivati. Pacijente treba pitati konkretna pitanja. Jednostavnim pitanjem "Imate li kakvih seksualnih problema?" možemo promijeniti dosadašnju praksu. Pacijente kojima ne možemo dovoljno pomoći u našim ordinacijama možemo uputiti stručnjacima, seksualnim terapeutima/savjetnicima.
Literatura:
- Waldinger MD. Psychiatric disorders and sexual dysfunction. Handb Clin Neurol. 2015;130:469-89.
- La Torre A, Giupponi G, Duffy D, Conca A, Catanzariti D. Sexual dysfunction related to drugs: a critical review. Part IV: cardiovascular drugs. Pharmacopsychiatry. 2015;48:1-6.
- Manolis A, Doumas M. Antihypertensive treatment and sexual dysfunction. Curr Hypertens Rep. 2012;14:285-92.
- Clayton AH. The pathophysiology of hypoactive sexual desire disorder in women. Int J Gynaecol Obstet. 2010;110:7-11.
- Chrysant SG. Antihypertensive therapy causes erectile dysfunction. Curr Opin Cardiol. 2015;30:383-90.
- Lundberg PO. Approach to the male patient with sexual dysfunction. Handb Clin Neurol. 2015;130:137-42.
- Singh M, Manish B, Martin A, Aneja J. Hypoactive sexual desire disorder caused by antiepileptic drugs. J Hum Reprod Sci. 2015; 8:111-3.