Autorica: doc. dr. sc. Jelena Juri Mandić, spec. oftalmolog, subspecijalist kirurgije orbita i vjeđa
COVID-19. KAKO JE SVE POČELO?
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila je koronavirusom 2019. (COVID-19) uzrokovani teški akutni respiratorni sindrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) svjetskom pandemijom 11. ožujka 2020. Od svibnja 2020. pogođeno je 213 zemalja s više od 100 milijuna zaraženih i gotovo 2,5 milijuna preminulih širom svijeta. Tri mjeseca prije toga dr. Li Wenliang, "Wuhanski zviždač”, oftalmolog, pokušao je upozoriti kolege medicinare na bolest koja je ličila na SARS – još jedan smrtonosni koronavirus, koji se 2003. zamalo iz epidemije pretvorio u svjetsku pandemiju. Policijskom intervencijom dr. Li je uhapšen i protiv njega je provedena istraga zbog "širenja lažnih glasina”. Budući da su se bolnice u Wuhanu punile, kineska je vlada optužena da umanjuje ozbiljnost situacije i prikriva opseg širenja virusa.
Na žalost, dr. Li Wenliang nije širio lažne glasine. U veljači 2020., mjesec dana prije nego li je WHO proglasio svjetsku pandemiju, dr. Li Wenliang umro je i sam od COVIDA-19 u dobi od 35 godina. Vjeruje se da je zaražen virusom od asimptomatskog glaukomskog pacijenta.
U periodu od početka pandemije pa do sad obavljeno je stotine tisuća različitih istraživanja iz svih područja medicine, od bazičnih do kliničkih. Jesmo li pametniji i što smo naučili o bolesti COVID-19 u prethodnih godinu dana? Koja je uloga oftalmologa u pandemiji? Koji su najčešći oftalmološki simptomi i kako ih ublažiti? Koji su mogući oftalmološki putevi širenja? Što možemo učiniti za naše bolesnike i za sebe da bismo se zaštitili? Neke odgovore imamo, neke naslućujemo, a neki nam nedostaju.
PRVA ISTRAŽIVANJA
U prvom preliminarnom istraživanju Wu i sur. prikazuju seriju slučajeva u kojoj su zabilježeni očni simptomi kod 12 (31,6 %) od 38 hospitaliziranih pacijenata s COVIDOM-19 u provinciji Hubei, Kina. Ovih 12 od 38 bolesnika imalo je hiperemiju konjunktive (3 bolesnika), kemozu (7 bolesnika), epiforu (7 bolesnika) ili pojačanu sekreciju (7 bolesnika). Kod jednog pacijenta s epiforom ona je ujedno bila i prvi simptom COVIDA-19. Od onih s očnim manifestacijama dvoje (16,7 %) bolesnika imalo je pozitivne rezultate na SARS-CoV-2 u brisu konjunktive i u nazofaringealnim brisovima koji su analizirani RT-PCR-om. Samo je jedan pacijent u ovoj studiji imao konjunktivitis kao prvi simptom COVIDA-19.1 Autori su primijetili da su pacijenti s očnim simptomima imali povišene leukocite i neutrofile, C-reaktivni protein i višu razinu prokalcitonina i laktat dehidrogenaze u usporedbi s pacijentima bez očnih simptoma (1).
Epifora-suzenje, kongestija konjunktive ili kemoza prema nekim su istraživanjima simptomi koji se češće nalaze u bolesnika s težim sistemskim manifestacijama i mogli bi biti povezani s ostalim respiratornim komplikacijama i liječenjem koje su pacijenti prošli (1, 2).
Pregledom na biomikroskopu možemo naći jednostranu ili obostranu injekciju bulbarne spojnice, folikularnu reakciju palpebralne konjunktive, vodenasti iscjedak i blagi edem kapaka (1, 2).
MOGUĆI OFTALMOLOŠKI PUTEVI ŠIRENJA
Potencijal infekcije putem očnih sekreta trenutačno nije poznat i ostaje nejasno kako se SARS-CoV-2 akumulira u očnim sekretima. Moguće teorije uključuju izravnu inokulaciju očnih tkiva iz respiratornih kapljica ili aerosoliziranih virusnih čestica, migraciju iz nazofarinksa kroz nazolakrimalni kanal ili čak hematogeno širenje kroz suznu žlijezdu.
Neke studije pretpostavljaju i da je rožnica možda mjesto ulaska infekcije. "U limbalnim matičnim stanicama rožnice zdravih ljudskih sudionika i mišje rožnice identificirana je visoka ekspresija mRNA ACE2 [enzima koji pretvara angiotenzin 2] i TMPRSS2, što sugerira da SARS-CoV-2 može inficirati površinu oka putem rožnice koristeći tradicionalni ACE2 –TMPRSS2 mehanizam ulaska u stanicu” (4).
OFTALMOLOŠKE MANIFESTACIJE
U pokušaju boljeg razumijevanja očnih simptoma koji se najčešće prijavljuju, kako se ti simptomi uspoređuju s drugim simptomima COVIDA-19 i koliko dugo traju, neke studije razvile su i distribuirale internetske online upitnike (5).
Većina pitanja preuzeta je iz OSDI (Ocular Surface Disease Index) i SEEQ (Salisbury Eye Evaluation Questionnaire ) upitnika. Anonimni internetske podaci prikupljeni između travnja i srpnja 2020. od ukupno 83 sudionika starija od 18 godina od kojih su svi imali pozitivan test na COVID-19 i većina je (65 %) bila ženskog spola, pokazali su:
- tri najčešća očna simptoma bila su fotofobija (18 %), bolne oči (16 %) i svrbež u očima (17 %)
- učestalost bolnih očiju bila je značajno veća (P = .002) tijekom stanja COVIDA-19 (16 %) u odnosu na stanje prije COVIDA-19 (5 %)
- 81 % sudionika izvijestilo je da su imali očne simptome u roku od dva tjedna od ostalih simptoma COVIDA-19, a 80 % izvijestilo je da traju manje od dva tjedna
- nije bilo značajne razlike u trajanju očnih simptoma i ostalih simptoma COVIDA-19 (P = .147)
- nije bilo značajnog učinka različitih dobnih skupina na očne simptome (P < .05) niti značajne razlike između muškaraca i žena (P > .05).
Anegdotalno se u literaturi spominju i neke ozbiljnije oftalmološke manifestacije infekcije sa SARS-CoV-2.
Tako je u Kanadi prvi put zabilježen keratokonjunktivitis kao početni oblik sa samo blagim respiratornim simptomima kod mladog pacijenta (6).
Dinkin i sur. izvijestili su o dva slučaja oftalmopareze zbog pareze abducensa koji su se razvili u roku od nekoliko dana nakon blagih respiratornih simptoma povezanih s SARS-CoV-2 (7). Uz to, kod oba su pacijenta zabilježeni neurološki deficiti kao i abnormalnosti perineuralnih ili kranijalnih živaca prikazanih magnetskom rezonancijom.
Sekundarne oftalmološke manifestacije SARS-CoV-2 infekcije mogu se razviti čak i u srednjoj fazi bolesti, kako sugeriraju Chen i sur. U njihovu slučaju mladi muškarac pozitivan na COVID-19 predstavio se kao obostrani akutni folikularni konjunktivitis koji se razvio 13 dana nakon početka bolesti. Pacijent se žali na crvenilo oka, prekomjerno suzenje i osjećaj stranog tijela. Na pregledu se utvrdi injekcija konjunktive, vodeni iscjedak, folikuarna hiperplazijai tarzalne konjunktive i palpabilni preaurikularni limfni čvorovi bez upale u prednjoj očnoj sobici ili oštećenja rožnice. Virusna RNA za SARS-CoV-2 otkrivena je 13. dana u brisovima konjunktive (RT-PCR). Kod ovog pacijenta Ribavirin kapi za oči primjenjivane su četiri puta dnevno, a za manje od tjedan dana (19. dan) došlo je do potpunog povlačenja simptoma, a kontrolni RT- PCR je bio negativan (8).
Nadalje, pseudomembranozni i hemoragijski konjunktivitis zabilježeni su u bolesnika s teškim COVID-19 infekcijama, 19 dana nakon početka simptoma. Uvedeni su azitromicin zajedno s deksametazonskim kapima za oči i svakodnevnim uklanjanjem pseudomembrane kako bi se izbjegla fibroza i kontrakcija konjunktive, a poboljšanje simptoma zabilježeno je od 21. do 26. dana (9).
Hiperrefleksne lezije na razini unutarnjih pleksiformnih slojeva i ganglijskih stanica također su opisane u bolesnika pozitivnih na COVID-19 (10). Na temelju mišjih modela drugih koronavirusa virusni inducirani retinitis i optički neuritis, koji nastaju sekundarno nakon stvaranja autoantitijela protiv neuroretine također bi trebali biti uključeni u diferencijalnu dijagnozu i dugoročno pratiti zaražene bolesnike zbog mogućih znakova neuroretinalne degeneracije (8, 9, 10).
Koronavirusi mogu izazvati ozbiljne očne bolesti i kod životinja, uključujući prednji uveitis, retinitis, vaskulitis i optički neuritis kod mačaka i mišjih vrsta.
MOGUĆNOSTI LIJEČENJA
Kao i kod drugih virusnih infekcija, pretpostavlja se da su očne manifestacije COVIDA-19 samolimitirajuće i da se kod blažih oblika liječe simptomatski i suportivno.
U nedostatku značajnih simptoma kao što su bol u očima, pad vidne oštrine ili osjetljivosti na svjetlost mnogim se pacijentima može pomoći bez potrebe stvarnog fizičkog posjeta liječniku. Česta upotreba umjetnih suza bez konzervansa – suze iz linije Visol S intensive – hladnih obloga te podmazivanje oka različitim zaštitnim gelovima savjeti su koji se mogu dati svim oboljelima. U slučaju potrebe može se dodati lokalni antibiotik, npr. Moxacin, za sprečavanje ili liječenje bakterijske superinfekcije na temelju simptoma i čimbenika rizika (npr. nošenje kontaktnih leća).
ZAKLJUČAK
Iako uobičajene oftalmološke bolesti poput starosne degeneracije makule, katarakte ili glaukoma imaju minimalni klinički značaj za druga područja medicine, koronavirusna bolest 2019. (COVID-19) i oftalmologija imaju neposrednu vezu i važnost za bolničku epidemiologiju, stručnjake za kontrolu infekcije, javnozdravstvene djelatnike i opću populaciju.
Osobitosti oftalmološkog pregleda koji podrazumijeva vrlo bliski kontakt bolesnika i liječnika, bez obzira na to o kojem se segmentu oka radilo, predstavlja značajan epidemiološki izazov u doba COVID-19 pandemije.
U ožujku 2020. Američka oftalmološka akademija (AAO) pozvala je sve oftalmologe da u vrijeme pandemije pružaju samo hitnu oftalmološku skrb kako bi se smanjio rizik od prijenosa virusa SARS-CoV-2. Oftalmolozi moraju postići ravnotežu između pružanja oftalmološke njege i kontrole infekcija. Većina oftalmoloških stanja nije opasna po život. Nadalje, mnoga se oftalmološka stanja mogu zbrinuti s odgodom jer napreduju relativno sporo (katarakta, glaukom, ptoza itd.). Međutim, neka stanja poput odvajanja mrežnice, akutnih infekcija (orbitalni celulitis, dakriocistitis), teška upala (uveitis) i trauma zahtijevaju hitniju pozornost. Također, AAO i mnoga specijalizirana oftalmološka društva izdala su preporuke o mjerama koje služe maksimalnoj zaštiti medicinskog osoblja za vrijeme pandemije u vidu nošenja osobne zaštitne opreme za lice (FPPE2 i 3 maske – face personal protective equipment), vizira i zaštitnih rukavica.
Prozirne pregrade na procjepnim svjetiljkama nakon svakog pacijenta trebale bi se dezinficirati 70-postotnim etilnim alkoholom. Dokazano je da 70-postotni etilni alkohol smanjuje mogućnost zaraze koronavirusom (11).
Procjepna svjetiljke, sonde za B-skeniranje i bilo koji drugi instrumentarij na sličan se način čiste 70-postotnim etilnim alkoholom.
Goldmann tonometri steriliziraju se 10-postotnom razrijeđenom otopinom natrijeva hipoklorita, koja inaktivira koronaviruse (12, 13).
Budući da je konjunktivitis često oftalmološko stanje, oftalmolozi su možda ponekad prvi medicinski stručnjaci koji dolaze u kontakt s COVID-19 pacijentom, a da toga nisu ni svjesni (14). Savjesno i racionalno provođenje smjernica u praksi omogućuje nastavak pružanja potrebne medicinske skrbi bolesnicima bez ugrožavanja svih onih koji sudjeluju u tom procesu.
I na kraju, vratimo se na početak. Na dr. Lia Wenlianga, oftalmologa koji je pod pritiskom javnosti posthumno ekskulpiran od strane kineskih vlasti i proglašen herojem u borbi protiv SARS-CoV-2 pandemije. Zahvaljujući njemu i svim ostalim zdravstvenim radnicima koji su se nesebično izložili nepoznatoj bolesti bilo liječeći, bilo provodeći znanstvena istraživanja koja su ubrzala razvijanje nove potencijalne terapije i cjepiva, iščekivanje i vjera cijelog svijeta u pobjedu nad bolešću SARS-CoV-2 postaju sve stvarniji i izvjesniji.
1. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, Wu K. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020 May 01;138(5):575-578.
2. Hu K, Patel J, Patel BC. Ophthalmic Manifestations Of Coronavirus (COVID-19) [Updated 2021 Jan 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556093/.
3. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Apr 02;28(3):391-395.
4. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, Soiberman US, Eberhart CG, Duh EJ. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection. Ocul Surf. 2020;18(4):537-544. doi:10.1016/j.jtos.2020.06.007.
5. Pardhan S, Vaughan M, Zhang J, Smith L, and Chichger H. Sore eyes as the most significant ocular symptoms experienced by people with COVID-19: a comparison between pre-COVID-19 and during COVID-19 states. BMJ Open Ophthalmol. Published online November 30, 2020. doi:10.1136/bmjophth-2020-000632.
6. Cheema M, et al Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (covid-19). Can J Ophthalmol, 2020. PMID: 32284146. DOI: 10.1016/j.jcjo.2020.03.003.
7. Dinkin M, et al Covid-19 presenting with ophthalmoparesis from cranial nerve palsy. Neurology, 2020. PMID: 32358218. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009700.
8. Chen L, et al. Ocular manifestations of a hospitalised patient with confirmed 201913 novel coronavirus disease. Br J Ophthalmol 104(6): 748-751, 2020. PMID: 32265202. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2020-31.
9. Navel V, et al: Haemorrhagic conjunctivitis with pseudomembranous related to sars-cov-2. Am J Ophthalmol Case Rep 100735, 2020. PMID: 32377594. DOI: 10.1016/j.ajoc.2020.100735.
10. Konstantinos A.A. Douglas et al ,Ocular Manifestations of COVID-19 (SARS-CoV-2): A Critical Review of Current Literature
In Vivo Jun 2020, 34 (3 suppl) 1619-1628; DOI: 10.21873/invivo.11952.
11. Xie X, Li Y, Chwang AT, Ho PL, Seto WH. How far droplets can move in indoor environments--revisiting the Wells evaporation-falling curve. Indoor Air. 2007 Jun;17(3):211-25.
12. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251.
13. Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ, Lin A, Musch DC, Mah FS, Dunn SP., American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea and External Disease Panel. Conjunctivitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2019 Jan;126(1):P94-P169.
14. Lu CW, Liu XF, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. Lancet. 2020 Feb 22;395(10224):e39.
