Ozljede suznog sustava

Autorica: dr. sc. Jelena Juri Mandić, viša asistentica Katedre za oftalmologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, oftalmolog, subspecijalist kirurgije vjeđa i orbita

Suzni sustav dio je zaštitnog aparata oka i neophodan je za njegovu normalnu funkciju. Kad govorimo o ozljedama suznog sustava, prije svega mislimo na ozljede odvodnog dijela suznog aparata. Nalazimo ih uz manje, lokalizirane ozljede vjeđa i periokularnog područja ili u sklopu masivnih nazo-orbito-etmoidnih ozljeda. Mogu biti posljedica tupe i oštre traume. 70 % svih ozljeda odnosi se na gornji dio odvodnog suznog aparata koji čine gornji, donji i zajednički suzni kanalić. Preostalih 30 % čine ozljede donjeg dijela odvodnog suznog aparata koji se sastoji od suzne vrećice i nazolakrimalnog kanala.

Epidemiološke karakteristike ozljeđenih su relativno specifične. Ozljede gornjeg i donjeg suznog kanalića nalazimo najčešće u muške djece kao posljedicu ugriza psa, a ozljede suzne vrećice i nazolakrimalnog kanala u mlađih odraslih muškaraca kao posljedicu saobračajnih udesa. Drugi mehanizmi ozljeda kao kućne nezgode, nasilje, ozljede na poslu i iatrogena oštećenja su znatno rjeđi uzrok ozljeda suznog aparata. Istovremena laceracija obaju suznih kanalića relativno je rijetka i susrećemo je u oko 10 % slučajeva, dok ozljede donjeg suznog kanalića čine otprilike 70 %, a gornjeg suznog kanalića 30 % svih ozljeda.

Rezultat ozljede bilo kojeg dijela odvodnog suznog aparata jest smanjeno odvođenje suza iz oka u nos, što za posljedicu ima tzv. sindrom "suznog oka". Ovisno o izraženosti stanja, sindrom suznog oka klinički se različito prezentira. Najčešće se bolesnici žale na stalno prelijevanje suza preko obraza, što izaziva potrebu za stalnim brisanjem oka i lica. Posljedično tome, učestalo se javljaju infekcije oka i suzne vrećice, promjene normalne pozicije donje vjeđe u kroničnim stanjima, iritacija očiju, smanjena vidna oštrina i bitno narušena kvaliteta života.

Međutim, još uvijek postoje nedoumice o samoj rekonstrukciji ozlijeđenih struktura suznog aparata. Ovisno o razini ozljede, tj. radi li se o ozljedi gornjeg ili donjeg dijela odvodnog suznog aparata, strategija je različita.

Rekonstrukcija gornjeg dijela odvodnog suznog aparata

Smatra se da se oko 60 % odvodnje suza iz suznog jezerca u suznu vrećicu odvija putem donjeg suznog kanalića, iz čega proizlazi da je rekonstrukcija laceracije donjeg suznog kanalića funkcionalno važnija od rekonstrukcije gornjeg suznog kanalića. Kod rekonstrukcija laceracija kanalića uvriježeno se koristi umjetni materijal za privremeno održavanje lumena kanalića uz mikrokiruršku termino-terminalnu reanastomozu. Novije datirani radovi oživljavaju staru ideju upotrebe autogenog venskog tkiva na životinjskom modelu kao načina rekonstrukcije lacero-avulzijskih ozljeda suznih kanalića. Od umjetnih silikonskih implantata koji se koriste za monokanalikularnu rekonstrukciju najpoznatiji su sustavi MINI-MONOKA modificirani po različitim autorima (Ritleng, Fayet, Crawford), a za mono/bikanalikularnu rekonstrukciju sustav MASTERKA, AIS (en. autostable intubation set), NUNCHAKU-SRS, Ritleng intubacijski set. Silikonska traka / najlonski šav koji se uvode u sustav kanalića pomoću Worstove-pigtail probe su jedan od najstarijih, ali i najučinkovitijih metoda rekonstrukcije koji se u zadnje vrijeme sve više ponovno spominje. Odabir načina rekonstrukcije, vrste implantata i vrijeme vađenja implantata određuje sama priroda ozljede i preferencija iskusnog lakrimalnog okuloplastičara prema određenoj kirurškoj tehnici i implantatu. Unatoč činjenici da postoje bolesnici s jednim funkcionalnim suznim kanalićem i pritom nemaju smetnje suzenja, općenito se smatra da 10 % bolesnka s jednim funkcionalnim kanalićem ima konstantnu epiforu (suzno oko), 40 % ima epiforu u uvjetima hipersekrecije suza ( vjetar, prašina, drugi vanjski ili unutrašnji podražaj), a 50 % povremenu epiforu. Unatoč različitim studijama i kontroverznim rezultatima, i dalje je većinski stav da iskusni okuloplastični i lakrimalni kirurg ozljede gornjeg dijela odvodnog suznog aparata treba primarno mikrokirurški zbrinuti unutar 24 – 48 h od ozljede kako bi se postigla što normalnija funkcija.

Rekonstrukcija donjeg dijela odvodnog suznog aparata

Kao i kod ozljeda gornjeg dijela suznog aparata, ozljede suzne vrećice i NL kanala mogu biti posljedica tupe ili oštre traume. Jedan od najznačajnijih kliničkih znakova, osobito važan kod tupe traume periokularnog područja, jest tzv. telekantus koji je posljedica dezinsercije medijalnog ligamenta vjeđe. Prepoznaje se tako što je medijalni očni kut udaljen od korijena nosa u odnosu na drugu, zdravu stranu lica. Takav nalaz upućuje na potrebu detaljnog pregleda funkcije donjeg dijela odvodnog suznog aparata.

Rekonstrukcija ozljeda suzne vrećice i/ili nazolakrimalnog kanala ne podliježe istoj razini hitnosti kao ozljede gornjeg odvodnog suznog sustava. Naime, rekonstrukcija u tom dijelu temelji se na istom principu kao i kod drugih stanja kada je potrebna dakriocistorinostomija – operacija koja uspostavlja novi put za odvodnju suza. Okuloplastični lakrimalni kirurg izučen je za izvođenje dakriocistorinostomije upotrebom monokanalikularnih ili bikanalikularnih stentova u pristupu izvana (ab externo) koji se smatra zlatnim standardom za zbrinjavanje laceracijskih ozljeda suznog aparata. Uspjeh učinjenog zahvata mjeri se subjektivnim i objektivnom parametrima koji uključuju: proštrcavanje, dakriocistografiju, test bojom po Jonesu I/II, prisutnost/odsutnost sindroma suznog oka, zadovoljstvo bolesnika.

Reference:

1. Outcome after repair of concurrent upper and lower canalicular lacerations. Ejstrup R, Wiencke AK, Toft PB. Orbit. 2014 Jun;33(3):169-72
2. Microscope-assisted reconstruction of canalicular laceration using Mini-Monoka. Nam SM.J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):2056-8
3. 20G silicone rod as monocanalicular stent in repair of canalicular lacerations: experience from a tertiary eye care centre. Chatterjee S, Rath S, Roy A, Shrestha E. Indian J Ophthalmol. 2013 Oct;61(10):585-6
4. Novel air-injection technique to locate the medial cut end of lacerated canaliculus. Liu B, Li Y, Long C, Wang Z, Liang X, Ge J, Wang Z. Br J Ophthalmol. 2013 Dec;97(12):1508-9
5. Nasolacrimal duct obstruction after maxillary orthognathic surgery. Jang SY, Kim MK, Choi SM, Jang JW. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jun;71(6):1085-98
6. Phasic changes in cell proliferation in an autogenous vein graft used to repair the lacrimalcanaliculus in a rabbit model. Li Z, Zhu Y. J Reconstr Microsurg. 2012 May;28(4):257-62
7. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Br J Ophthalmol. 2011 Oct;95(10):1389-92
8. Comparing pericanalicular sutures with direct canalicular wall sutures for canalicular laceration. Chu YC, Ma L, Wu SY, Tsai YJ.Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 Nov-Dec;27(6):422-5.
9. Canalicular lacerations: repair with the Mini-Monoka® monocanalicular intubation stent. Leibovitch I, Kakizaki H, Prabhakaran V, Selva D. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010 Jul-Aug;41(4):472-7.
10. Analysis of bicanalicular nasal intubation in the repair of canalicular lacerations. Wu SY, Ma L, Chen RJ, Tsai YJ, Chu YC. Jpn J Ophthalmol. 2010 Jan;54(1):24-31
11. Palpebral and lacrimal system injuries in children.Ducasse A, Valle D, Scholtes F, Segal A, Brugniart C. J Fr Ophtalmol. 2009 May;32(5)
12. Efficiency and therapeutic effect of modified pigtail probe in anastomosing lacerated lacrimalcanaliculus. Liang T, Zhao GQ, Li YL, Yang SS, Zhang LY, Wu Y. Chin J Traumatol. 2009 Apr;12(2):87-91
13. Canalicular involvement in dog bite related eyelid lacerations. Savar A, Kirszrot J, Rubin PA. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008 Jul-Aug;24(4):296-8
14. Pediatric canalicular tear repairs--revisiting the pigtail probe. Forbes BJ, Katowitz WR, Binenbaum G. J AAPOS. 2008 Oct;12(5):518-20
15. The round-tipped, eyed pigtail probe for canalicular intubation: a review of 228 patients. Jordan DR, Gilberg S, Mawn LA. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008 May-Jun;24(3):176-8
16. National survey on the management of lacrimal canalicular injury in the United Kingdom. Ho T, Lee V. Clin Experiment Ophthalmol. 2006 Jan-Feb;34(1):39-43.
17. Trauma of the lacrimal drainage system: retrospective study of 32 patients. Drnovsek-Olup B, Beltram M. Croat Med J. 2004 Jun;45(3):292-4
18. Absence of epiphora in patients with a monocanalicular injury without surgical reconstruction. Smit AJ, Mourits MP. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Aug 12;144(33):1584-7
19. Monocanalicular lesions: to reconstruct or not. Smit TJ, Mourits MP. Ophthalmology. 1999 Jul;106(7):1310-2.