Autorica: Martina Šepetavc, mag.pharm.
Pacijentica u kasnim 20-im godinama, BMI > 25 kg/m2, dolazi u ljekarnu podići lijekove koje je liječnik propisao na recept:
- metformin tbl a 850 mg, doziranje 2 X 1
- etinilestradiol + drospirenon tbl (0,03 mg / 3,0 mg), doziranje 1 x 1 tbl kroz 21 dan te 7 dana pauze
Prema upisanoj MKB šifri ljekarnik vidi da su lijekovi propisani kao terapija za liječenje PCOS-a te saznaje da ih pacijentica uzima posljednja 3 mjeseca. Na upit o redovitosti uzimanja lijekova, kaže da ponekad ne uzme obje doze metformina jer joj izaziva mučninu, ali se trudi da svaki dan uzme barem jednu dozu lijeka. Oralnu hormonalnu kontracepciju uzima redovito i zadovoljna je učinkom jer su joj menstrualni ciklusi nakon dužeg vremena konačno regulirani.
Osim navedenih lijekova, pacijentica traži preporuku kvalitetne dermatološke kozmetike namijenjene koži s aknama, kojih se pokušava riješiti posljednju godinu dana. Koristila je više različitih proizvoda prema preporuci dermatologa iz doba adolescencije koji sada nisu dali odgovarajuće rezultate.
Isto tako traži preporuku ljekarnika za dodatak prehrani koji bi joj dodatno utjecao na smanjenje tjelesne mase koja se smanjila za 1 kg od kada uzima metformin.
Na temelju razgovora s pacijenticom, uvidom u njezinu terapiju i simptome možemo zaključiti:
- pacijentica pravilno postupa uzimajući 1 tabletu metformina kako bi izbjegla njegove nuspojave
- metformin nije utjecao na smanjivanje tjelesne mase pacijentice
- mučnina koju osjeća nije povezana s metforminom, nego s uzimanjem tablete etinilestradiola + drospirenona
- ljekarnik može preporučiti dodatak prehrani na bazi mioinozitola u dozi od 4 g dnevno u svrhu smanjenja pojavnosti akni i dodatnog učinka na smanjenje tjelesne mase
RASPRAVA
PCOS je česta indikacija za žene reproduktivne dobi koje ljekarnik susreće u svojoj svakodnevnoj praksi. To je heterogeni endokrinološki poremećaj koji pogađa otprilike jednu od 15 žena diljem svijeta. Podaci o učestalosti ove dijagnoze razlikuju se ovisno o dijagnostičkim kriterijima, dobi i promatranoj populaciji, no prema epidemiološkim statistikama, posljednjih se godina bilježi znatan porast njegove incidencije i prevalencije.
Opis sindroma posljednjih se nekoliko desetljeća redovito mijenjao da bi se 2003. godine u Rotterdamu, na zajedničkom sastanku radne skupine Europskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE) te Američkog društva za reproduktivnu medicinu (ASRM), postigao dogovor u pogledu definicije i dijagnostičkih kriterija.
Karakterizira ga skup simptoma – poremećaji menstrualnog ciklusa (izostanak ovulacije, produženi ciklusi ili potpuno izostali ciklusi), pojačana dlakavost, pretilost, akne, povišena razina androgena, poremećena tolerancija glukoze, smanjena otpornost ciljnih organa na inzulin (inzulinska rezistencija). PCOS je jedan od vodećih uzroka neplodnosti u žena.
Dijagnoza PCOS-a ima doživotne implikacije s povišenim rizikom od razvoja šećerne bolesti tipa 2, bolesti kardiovaskularnog sustava, ali i karcinoma endometrija.
Uzroci pojavnosti PCOS-a su kompleksni i uključuju kombinaciju mnogih genetskih i okolišnih faktora, a neki od njih su još uvijek nepoznati. U nekih žena s genetskom predispozicijom za obolijevanje (bolest se pojavila kod majke, sestre ili tete), ovaj se poremećaj ipak ne razvije, što ukazuje na važnost raznih okolišnih čimbenika, od kojih posebno značajnu ulogu ima životni stil žene (prehrana, kretanje i drugo).
Uočena povezanost PCOS-a i povišene razine inzulina (hiperinzulinemija) prema nekim autorima predstavlja centralni događaj u nastanku i razvoju PCOS-a. Inzulinska rezistencija dovodi do povećanih koncentracija glukoze u krvi, koja opet potiče gušteraču na proizvodnju hormona i na taj način zatvara "začarani krug”. Hiperinzulinemija stimulira jajnike te može utjecati na lučenje gonadotropina i pojačati lučenje LH te posljedično pojačano lučenje androgena zaslužnih za pojavnost akni, pojačanu dlakavost i eventualno gubitak (prorjeđivanje) kose. Osim toga, povezana je s pojačanim lučenjem GnRH, promjenom odnosa LH/FSH te utjecajem na lučenje i djelovanje LH, FSH, IGF 1 i AMH. Inzulinska rezistencija osnovni je mehanizam koji dovodi i do nastanka šećerne bolesti tipa 2 sa svim problemima koje ona donosi.
Otprilike polovica (30 do 70 %, ovisno o studijama) pacijentica s PCOS-om je preuhranjena ili pretila u usporedbi s kontrolnim skupinama žena jednake dobi. Pojavnost metaboličkog sindroma posljedica je interakcije inzulinske rezistencije, povećane tjelesne mase i dobi pacijentice. Podrazumijeva se prisutnost abdominalne pretilosti, hipertenzije i poremećaja metabolizma glukoze i lipida (povišena glukoza i trigliceridi, a snižen HDL-kolesterol), koji zajedno tvore metaboličke rizične čimbenike za razvoj šećerne bolesti tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti.
LIJEČENJE PCOS-a
Terapija koja se propisuje za liječenje PCOS-a do sada je uključivala metformin, oralnu hormonalnu kontracepciju (OHK) ili gestagene. Uz navedeno, preporučuje se tjelesna aktivnost i hipokalorijska dijeta (500 kcal deficita/dan).
Osim što prevenira razvoj šećerne bolesti tipa 2, metformin također smanjuje proizvodnju androgena u jajnicima, koncentraciju slobodnog testosterona u serumu te obnavlja pravilnost menstrualnih ciklusa. Važno je napomenuti da ne postoje dokazi kako terapija metforminom u neplodnih žena s PCOS-om povećava broj živorođene djece, već samo broj ovulacija.
Najčešće nuspojave metformina vezane su za gastrointestinalni sustav te se manifestiraju u obliku mučnine, povraćanja, proljeva, bolova u abdomenu i gubitka apetita, zbog čega se pacijentice nerijetko ne pridržavaju propisanog uzimanja lijeka ili ga u potpunosti prestanu uzimati, a da o tome ne obavijeste liječnika. Upravo je provjera suradljivosti i poticanje pacijentica na suradljivost iznimno važna uloga ljekarnika kako bi se otkrili razlozi neredovitog uzimanja lijeka, utvrdio medikacijski problem te educiralo pacijenticu o koristi propisanog lijeka za njezinu indikaciju, kao i o pravilnom načinu uzimanja. U konačnici ljekarnik može kontaktirati s liječnikom te preporučiti propisivanje oblika lijeka koji će uzrokovati manje nuspojava, kao što su primjerice oblici s postupnim oslobađanjem.
Kombinirana OHK koja sadrži estrogensku i progestinsku komponentu (najbolje progestin koji posjeduje i antiandrogenu aktivnost) prva je linija terapije za menstrualnu disfunkciju i zaštitu endometrija od razvoja hiperplazije i karcinoma zbog kronične anovulacije.
Ova kombinacija ima brojne povoljne učinke: progestin antagonizira učinak estrogena koji potiče proliferaciju endometrija, žene su zaštićene od neželjene trudnoće, ublažavaju se kožne manifestacije hiperandrogenizma, a studije su pokazale da oralni kontraceptivi povoljno utječu i na osjetljivost na inzulin te metabolizam ugljikohidrata i lipida.
Osim navedene terapije, istraživanja su pokazala da mioinozitol u dozi od 4 g dnevno kao dodatak prehrani povećava osjetljivost na inzulin te značajno smanjuje tjelesnu težinu, BMI-a, opseg struka, potkožno masno tkivo i razinu inzulina. Pozitivno utječe na homeostazu hormona i inzulinske signalizacije hormona te smanjuje hirzutizam, ukupnu razinu androgenih hormona i inzulinsku rezistenciju, a povećava razinu estradiola.
Manjak mioinozitola u stanicama jetre uzrokuje smanjeni odgovor na inzulin u žena s PCOS-om, što s vremenom dovodi do inzulinske rezistencije i šećerne bolesti tipa 2. Dodatno, mioinozitol je neophodan za rast folikula i njegov manjak uzrokuje ovarijsku rezistenciju na FSH, dok su visoke doze mioinozitola u folikularnoj tekućini znak dobre folikularne kvalitete i kvalitete jajne stanice.
U našem slučaju, pacijentica ima propisan metformin i OHK te ju dodatno brinu akne i povećana tjelesna masa koju želi smanjiti. S obzirom na to da je koristila dermatološku kozmetiku koju je koristila u adolescenciji, potrebno ju je educirati o svim simptomima PCOS-a te da se akne u njezinu slučaju neće moći sanirati samo s dermatološkim preparatima, već je to moguće postići uvođenjem dodatka prehrani na bazi mioinozitola u dnevnoj dozi od 4 g kroz minimalno 3 mjeseca, a dodatno će na poboljšanje stanja kože utjecati i propisana OHK.
Vezano za preparat za mršavljenje, pacijenticu je potrebno educirati o pravilnoj prehrani i potrebi za uvođenjem tjelesne aktivnosti te povezanosti PCOS-a s povećanom tjelesnom težinom.Osim toga, potrebno je pojasniti način djelovanja metformina i klinički dokazanu učinkovitost mioinozitola u ovoj indikaciji.
Literatura:
- http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Gluformin-850-mg-filmom-oblozene-tablete/12293/, pristup bazi 11. 7. 2019.
- http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Yasmin-003-mg-3-mg-filmom-oblozene-tablete/11447/, pristup bazi 11. 7. 2019.
- Pavičić Baldani D.: Sindrom policističnih jajnika (PCOS). Medix 2013; 19(104/105):124–30.
- Pulić K., Klobučar Marjanović S.: Endokrinološki aspekti sindroma policističnih jajnika, Liječ Vjesn 2017;139:298–305
- Francetić I. i suradnici: Farmakoterapijski priručnik 7. izdanje, Medicinska naklada, Zagreb 2015.
- Nehra J, Kaushal J, Singhal SR and Ghalaut VS: A comparative study of myo inositol versus metformin on biochemical profile in polycystic ovarian syndrome in women. Int J Pharm Sci Res 2017; 8(4): 1664-70.doi: 10.13040/IJPSR.0975-8232.8(4).1664-70.
- Pezza M., Carlomagno V.: Inositol in women suffering from acne and PCOS: a randomized study. Published 2017, DOI: 10.15761/GOD.1000203
- Minozzi M., D'Andrea G., Unfer V. Treatment of hirsutism with myo-inositol: a prospective clinical study. Reproductive BioMedicine Online, Volume 17, Issue 4, 2008, Pages 579-582. https://doi.org/10.1016/S1472-6483(10)60248-9
- Unfer V., Carlomagno G., Dante G. & Facchinetti F. Effects of myo-inositol in women with PCOS: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of Gynecological Endocrinology, Volume 28, 2012 - Issue 7, 509-515. https://doi.org/10.3109/09513590.2011.650660
- Artini P.G., Di Berardino O.M., Papini F., Genazzani A.D., Simi G., Ruggiero M. & Cela V. Endocrine and clinical effects of myo-inositol administration in polycystic ovary syndrome. A randomized study. Journal of Gynecological Endocrinology, Volume 29, 2013 - Issue 4, 375-379. https://doi.org/10.3109/09513590.2012.743020