Autor: Mladenka Parlov, dr. med., spec. fizik. med. i rehabilitacije
Definicija: osteoporoza je najčešća metabolička bolest koštanog sustava koju karakterizira smanjena mineralna gustoća (BMD) i poremećena mikroarhitektura kosti, što rezultira povećanom lomljivošću, smanjenjem koštane mase i povećanim rizikom za nastanak prijeloma. O osteoporozi govorimo kada je koštana gustoća manja za više od 2,5 standardnih devijacija vršne koštane mase populacije iste rase i spola (tzv. T score), mjereno dvoenergetskom apsorpciometrijom X-zraka (DXA), koja predstavlja zlatni standard dijagnostike i liječenja, odnosno predviđanja rizika za prijelom. Osteopenija označava manji gubitak koštane gustoće, tj. od -1 do -2,5 SD.
Etiologija i patogeneza: gubitak koštane mase posljedica je neravnoteže između razgradnje i izgradnje kosti u jedinici pregradnje kosti. Osteoporozu možemo podijeliti u primarnu i sekundarnu. Od primarnih su najčešće postmenopauzalna i senilna, dok je sekundarna posljedica različitih bolesti, odnosno uzimanja lijekova (npr. bolesti štitnjače, reumatoidni artritis, glukokortikoidi, antikonvulzivi itd.). Čimbenici rizika za osteoporozu mogu se podijeliti na nepromjenjive i promjenjive. Na nepromjenjive ne možemo utjecati, a to su ženski spol, visoka životna dob, bijela rasa, pozitivna obiteljska anamneza osteoporoze, pozitivna osobna anamneza frakture i demencija. Čimbenike koje možemo promijeniti su unos kalcija i vitamina D, pušenje, prekomjerno uživanje alkohola i kave, nedostatna tjelesna aktivnost, indeks tjelesne mase manji od 19, nedostatak estrogena, smetnje vida, učestali padovi i arhitektonske prepreke.
Epidemiologija: osteoporoza je bolest starije populacije, što je osobito važno zbog visoke prevalencije koštanih prijeloma i troškova liječenja. Zahvaća 8 - 10 % populacije te se može govoriti o epidemijskim razmjerima, a kako je do pojave prijeloma najčešće asimptomatska, govorimo o tihoj epidemiji. U Hrvatskoj se procjenjuje da oko 90.000 muškaraca i 77.000 žena starijih od 50 godina ima vertebralni prijelom.
Klinička slika: osteoporoza može rezultirati devastirajućim fizičkim, psihosocijalnim i ekonomskim posljedicama. Često je neprepoznata i neliječena, velikim dijelom zbog toga što je klinički neprimjetna dok se ne manifestira prijelomima. Najvažnija posljedica osteoporoze su prijelomi. Najčešći su kompresivni prijelomi kralježnice, prijelomi vrata bedrene kosti i distalne podlaktice. Posljedice su bolnost, nesposobnost i smanjena kvaliteta života. Multipli vertebralni prijelomi mogu dovesti do smanjenja visine, smanjenja kapaciteta širenja toraksa i smetnji disanja, progresivne torakalne kifoze uz pogrbljenost ( "udovičina grba"). Dvije su trećine vertebralnih fraktura bezbolne. Tipični nalazi kod bolnih vertebralnih fraktura mogu uključivati epizodu akutne boli nakon pada ili minorne traume, uz lokaliziranu bolnost specifičnog segmenta. Akutna bol često se smanji za 4 - 6 tjedana, dok u slučajevima multiplih fraktura s ozbiljnijom kifozom, bol može postati kronična.
Prijelomi kuka dramatičniji su, najčešće zahtijevaju hospitalizaciju i kirurško liječenje. Ukupan mortalitet u prvoj godini nakon frakture je oko 20 %, a oko 50 % bolesnika nakon prve godine ne može hodati bez pomoći. Stoga je bitno rano prepoznati i liječiti osteoporozu.
Dijagnoza: denzitometrija je zlatni standard za procjenu rizika nastanka fraktura. Treba je učiniti u svih žena starijih od 65 godina, u žena mlađih od 65 godina s prijelomom na slabu traumu ili 2 čimbenika rizika (npr. rana menopauza, obiteljska anamneza prijeloma), u bolesnica s reumatoidnim artritisom i sistemskom terapijom glukokortikoidima duže od 3 mjeseca. Za probir bolesnika može biti korisna UZV dijagnostika.
Rtg Th-L-S kralježnice (AP i LL) obvezno je učiniti ako se denzitometrijom nađe osteoporoza, kao i u žena starijih od 60 godina s anamnezom naglo nastale boli u križima.
Od laboratorijskih pretraga treba učiniti SE, KKS, Ca, P, AF u serumu, kalcij u urinu, elektroforezu serumskih bjelančevina, a pretrage se mogu individualno proširiti u slučaju kliničke indikacije.
Liječenje: može biti farmakološko i nefarmakološko. Cilj medikamentoznog liječenja osteoporoze jest uspostaviti ravnotežu između aktivnosti osteoblasta i osteoklasta sa svrhom povećanja mineralne gustoće i posljedičnim smanjenjem rizika vertebralnih i nevertebralnih prijeloma. Dvije temeljne skupine lijekova su antiresorptivni i anabolički lijekovi te lijekovi s dvojnim djelovanjem (stroncij ranelat). Antiresorptivni lijekovi suprimiraju djelovanje osteoklasta i time smanjuju razgradnju kosti (tu ubrajamo bisfosfonate, selektivne modulatore estrogenskih receptora-SERM, denosumab-humano monoklonsko protutijelo koje putem vezanja na RANKL sprječava interakciju RANKL-RANK i u konačnici stvaranje, djelovanje i preživljavanje osteoklasta; hormonsku nadomjesnu terapiju, koja je uglavnom napuštena te kalcitonin koji je također uglavnom posljednjih godina napušten zbog nuspojava i povezanosti s karcinomima). Osteoanabolici su agensi koji stvaraju kost. Tu spada teriparatid, a razvijaju se i novi lijekovi s terapijskim potencijalom kao što su inhibitori katepsina K i lijekovi usmjereni na sklerostin.
Nefarmakološko liječenje osteoporoze prvenstveno uključuje različite rehabilitacijske modalitete (koji se koriste i u prevenciji), odnosno uporabu različitih oblika fizikalne terapije, pri čemu se najčešće misli na različite oblike kineziterapije (preporučuju se dinamičke antigravitacijske vježbe, vježbe kojima se korigira postura i snaže ekstenzori kralješnice, vježbe balansa i vježbe pelvitrohanterne muskulature, a šetnja bi trebala biti isprekidana kratkim intervalima žustrog hoda.)
Praćenje liječenja: uspješnost terapije prati se denzitometrijom nakon 2 godine, u pojedinih bolesnika i češće, a iz posebnih razloga može se periodično pratiti radiološka progresija i biljezi koštane pregradnje već nakon 3 mjeseca primjene.
Prevencija: utjecanje na čimbenike rizika za osteoporozu koji su promjenjivi predstavlja ujedno i prevenciju osteoporoze. Radi se o preveniranju padova, opreznoj primjeni lijekova koji uzrokuju ubrzan gubitak koštane mase, kontinuiranoj tjelesnoj aktivnosti, izbjegavanju alkohola i pušenja te dostatnom unosu kalcija i vitamina D.
Literatura:
- Koršić M, Giljević Z. Osteoporoza. U: Vrhovac B i sur.Interna medicina. Zagreb: Naklada Ljevak, 2008.str.1330-36.
- Karelović D, Marković V, Vlak T, Vučinović Z. Osteoporoza. Split: Klinička bolnica, Jedinica za znanstveni rad, 2008.
- Laktašić-Žerjavić N. Uloga vitamina D i kalcija u liječenju osteoporoze. Reumatizam.2014;2 (Vol 61): 80-88.
- Bethel M, Diamond H. Osteoporosis. Available from: emedicine.medscape.com.
- Shoback D. Osteoporosis &Glucocorticoid Induced Osteoporosis. U: Imboden J. Current diagnosis&treatment. Rheumatology. McGraw-Hill Companies,2007.
- Hrvatsko reumatološko društvo (Internet). Zagreb. Hrvatsko reumatološko društvo HLZ-a. Preporuke HRD za prevenciju, dijagnostiku i liječenje postmenopauzalne osteoporoze. (pristup 07.07.2016.) Dostupno na: http://www.reumatologija.org