Pristup kardiološkom bolesniku u ambulanti obiteljske medicine: hipertenzija 1. dio

Arterijska hipertenzija (AH) jedan je od najznačajnijih rizika za razvoj kardiovaskulane bolesti (KVB), ali i zatajenja bubrega. Prevalencija AH je 35-40 % (najčešća kronična bolest). Predviđa se da će do 2025. AH imati svaki treći stanovnik svijeta stariji od 20 godina.

U svakodnevnoj liječničkoj praksi pridržavamo se određenih principa u dijagnostici i liječenju AH koje su definirane u smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju (ESC/ESH). Zadnje europske smjernice za liječenje i dijagnostiku AH objavljene su 2013. One ističu važnost procjene ukupnog KV rizika u odnosu na krvni tlak (KT). U svakodnevnoj praksi koristimo SCORE tablice pomoću kojih procjenjujemo 10-godišnji rizik nastanka KV događaja (uzimaju u obzir spol, dob, pušenje, visinu sistoličkog tlaka i razinu ukupnog kolesterola). Moramo uzeti u obzir sve čimbenike koji utječu na prognozu i našu odluku u liječenju:

1. FAKTORI RIZIKA: krvni tlak, dob (M>55, Ž>65), pulsni tlak (stariji), pušenje, dislipidemija, GUK natašte 5,6 - 6,9 mmol/l, abnormalni GTT, adipozitet (opseg struka M>102 cm, Ž>88 cm), obiteljska anamneza KVB-a
2. DIJABETES MELITUS (GUK natašte>7,0 mmol/l, nakon opterećenja>11 mmol/l)
3. SUPKLINIČKO OŠTEĆENJE ORGANA: EKG - HLK, UZV srca - HLK, zadebljanje karotida (IMT>0,9 mm) ili plak, karotidno-femoralni pulsni tlak>12 m/s, indeks tlaka gležanj/brahijalno (<0,9), porast kreatinina (M 115-133 umol/l, Ž 107-124 umol/l), snižena GF (<60 ml/min/1,73m2) ili snižen klirens kreatinina (<60 ml/min), mikroalbuminurija 30 - 300 mg/dU ili omjer alb/kreat>22 mg/g kreat M>33 mg/g kreat
4. PRISUTNA KV ILI RENALNA BOLEST: CVB (ishemija, krvarenje, TIA), srčana bolest (IM, AP, kardijalna dekompenzacija, koronarna revaskularizacija), bubrežna bolest (dijabetička nefropatija, renalno oštećenje), periferna arterijska bolest, uznapredovala retinopatija (krvarenje, eksudati, edem papile)AH ako se ne liječi dovodi do oštećenja kardiovaskularnog i cerebrovaskularnog sustava, bubrega, vida.

Čak 90-95 % hipertoničara ima esencijalnu ili primarnu AH, a 5-10 % sekundarnu. Esencijalna AH u većine je posljedica loših životnih navika i nasljednih faktora. Sekundarna AH posljedica je druge pridružene bolesti (najčešće bubrežne ili endokrine). Bolesnike kod kojih se sumnja na sekundarnu AH treba poslati odgovarajućim specijalistima na daljnju obradu i liječenje.

Krvni tlak prema visini kategorizira se u nekoliko skupina:

Važno je višekratno mjerenje KT-a (prije mjerenja bolesnik treba sjediti nekoliko minuta, tlak se mjeri 2 puta u razmaku 1 - 2 min). Pri prvom pregledu tlak se mjeri na obje ruke (moguća periferna arterijska bolest) u sjedećem položaju, a potom 1 - 5 min nakon ustajanja (ortostatska hipotenzija). Preporučuju se kontrole KT-a kod kuće kako bi se isključio učinak "bijele kute". U slučaju oscilacija KT-a, rezistencije na terapiju, gestacijske hipertenzije i učinka "bijele kute" preporučuje se 24-satno kontinuirano mjerenje KT-a (KMAT).U dijagnostici AH-a treba ustanoviti koji je oblik AH-a (primarni ili sekundarni), procijeniti visinu KT-a i ukupni KV rizik uz supkliničko oštećenje ciljnih organa, pridružene KV i bubrežne bolesti.

Liječnik obiteljske medicine (LOM), nakon uzimanja detaljne osobne i obiteljske anamneze, treba izvršiti fizikalni pregled pri čemu se pažnja posvećuje mogućim komorbiditetima, oštećenju ciljnih organa i rizičnim faktorima.

U daljnjoj obradi treba napraviti EKG i laboratorijske pretrage kao što su: KKS, CRP, KV rizični faktori, Na, K, bubrežna i jetrena funkcija, urin te endokrinološka obrada u slučaju sumnje na sekundarnu hipertenziju - renin, aldosteron, kortikosteroidi, kateholamini u plazmi i urinu.

Ovisno o bolesniku procjenjujemo potrebu za daljnjom obradom: UZV srca, UZV karotida, fundus očiju, indeks tlaka gležanj - nadlaktica, KMAT, mjerenje pulsnog vala, proteinuriju, UZV bubrega i nadbubrežnih žlijezda.

LOM na temelju rezultata navedene obrade procjenjuje treba li bolesnika uputiti odgovarajućem specijalistu radi daljnje procjene oštećenja ciljnih organa, CV i KV bolesti te radi obrade sekundarne i rezistentne hipertenzije. LOM ima ključnu ulogu u prevenciji AH-a, ranom otkrivanju AH-a i pravovremenoj terapiji te promjeni loših životnih navika bolesnika.*

Sonja Frančula-Zaninović, dr. med., internist-subspecijalist kardiologije

* U sljedećem JGL Glasilu pročitajte nastavak članka.