Autor: dr. sc. Valerija Bralić Lang, spec. obiteljske medicine
Većina psihijatrijskih bolesnika prvi kontakt sa zdravstvenim sustavom ostvaruje kod svog liječnika opće/obiteljske medicine (LOM). Istraživanja tako pokazuju da 8 - 30 % pacijenata koji posjete svog liječnika obiteljske medicine ima neki psihički poremećaj te da je broj propuštenih psihijatrijskih dijagnoza, iako vjerojatno prenapuhan, i do 80 %. Kroz edukaciju tijekom specijalizacije obiteljske medicine i potom kontinuiranom medicinskom edukacijom, liječnici obiteljske medicine pripremljeni su za rješavanje velikog dijela psihijatrijskih problema koji se javljaju u djetinjstvu, adolescenciji i odrasloj životnoj dobi u svim njezinim fazama. Kroz kontinuiranost skrbi koju liječnici obiteljske medicine pružaju moguće je rano prepoznati psihijatrijski poremećaj, a budući da često liječe cijelu obitelj, moguće je i bolje prepoznati problem i na njega intervenirati unutar obitelji. Isto tako, kontakt s liječnikom obiteljske medicine ne prati socijalna stigma koju pojedini pacijenti doživljavaju odlaskom u psihijatrijske ustanove.
U mnogim aspektima upravo liječnik obiteljske medicine predstavlja ujedinjenje psihičkog i fizičkog unutar različitih modela bolesti jer biopsihosocijalnim pristupom uključuje utjecaj emocionalnog aspekta na organsku bolest kod svakog pacijenta. Međutim, u odnosu na psihijatra koji za pojedinog pacijenta ima najmanje 30 minuta i fokusiran je na manje - više definirani problem, liječnik obiteljske medicine tijekom bitno kraće posjete (manje od 10 minuta) rješava brojne simptome i probleme kojih po posjeti u prosjeku pacijent iznese šest. Tijekom takve posjete otkrivanje i rješavanje problema iz spektra mentalnog zdravlja u nepovoljnom je položaju u odnosu na akutni fizički problem ili praćenje kronične bolesti. Osim toga, pacijenti koji se prezentiraju ozbiljnim psihičkim simptomima kod kojih je dijagnoza psihijatrijskog poremećaja jednostavna i jasna rijetki su u ordinacijama liječnika obiteljske medicine. Nasuprot njima, većina psihijatrijskih pacijenata u ordinacijama liječnika obiteljske medicine prezentira se širokim spektrom somatskih tegoba od "umora", "osjećaja nervoze", "glavobolje", "boli u trbuhu", "palpitacijama", do banalne izjave "nije mi dobro" ili pak pogoršanjem simptoma postojeće kronične bolesti i bez, do tada utvrđene, psihijatrijske dijagnoze. Iznošenjem ovakvih tegoba pacijent na svjesnoj ili nesvjesnoj razini pokušava zamaskirati problem jer nije spreman suočiti se s njim te je na liječniku obiteljske medicine da prvo otkrije podložni psihički poremećaj i potom pomogne pacijentu da ga prihvati. Tijekom tog procesa, liječnik obiteljske medicine prepoznaje važnost razumijevanja pacijentovog sustava vrijednosti. Inkorporirajući taj sustav vrijednosti u cjelokupni dijagnostički plan, kao i plan liječenja, liječnik obiteljske medicine popravlja suradljivost pacijenta u prihvaćanju dijagnoze i pridržavanju liječenja. Pristup liječenju liječnik obiteljske medicine nerijetko mora prilagođavati pacijentovom shvaćanju bolesti. Međutim, nema dokaza da je poboljšano dijagnosticiranje bez pravilnog pratećeg liječenja u konačnici korisno.
Poboljšanje ishoda liječenja psihijatrijskih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti podrazumijeva dobru organizaciju rada, redovito praćenje, praćenje suradljivosti, kao i pravovremeno korištenje konzultanata psihijatara. Istraživanje u Sjedinjenim Američkim Državama pokazalo je da 87,5 % liječnika obiteljske medicine misli da je njihova obaveza liječiti depresiju, pri čemu se njih 35 % osjeća jako sigurno, a 48 % uglavnom sigurno u svoju sposobnost da to dobro i odradi. Iako 40 % liječnika obiteljske medicine samostalno uvede antidepresivnu farmakoterapiju, učestalost kontrolnih pregleda i praćenje ovih pacijenata ispod je preporučenog prema smjernicama.
Liječnici obiteljske medicine rutinski pružaju svojim pacijentima ohrabrenje i podršku, a tek neki i formalne oblike psihoterapije. Budući da dokazi upućuju na to da je psihoterapija neophodna u liječenju velikog depresivnog poremećaja, upućivanje psihijatru ne smije izostati kod ovih pacijenata.
Glavni uzrok smrtnosti kod pacijenata s psihijatrijskim poremećajima je suicid koji se može dogoditi i prije nego što pacijent zatraži ikakvu pomoć. U probiru rizika za suicid, čak i kod naizgled asimptomatskih pacijenata, uloga liječnika obiteljske medicine od posebne je važnosti.
Osim probira za suicid, liječnik obiteljske medicine ne smije tijekom skrbi za psihijatrijskog bolesnika zaboraviti ni druge kronične nezarazne bolesti od kojih psihijatrijski pacijent nije izuzet, a možda je upravo zbog svoje bolesti i u većem riziku, zbog čega ih je bitno rano prepoznati te utjecati na njih pravovremenom promjenom nezdravih navika, kao i pravovremenim liječenjem. Skrb za komorbiditetna stanja kod ovih pacijenata posebno je zahtjevna i ponekad komplicirana, a preporuke kako je provoditi uglavnom su preskočene u smjernicama stručnih društava. U ovakvim situacijama do posebnog izražaja dolazi jedinstveni središnji položaj liječnika obiteljske medicine unutar zdravstvenog sustava, kao i njegova sposobnost vođenja takvog kroničnog pacijenta.
Literatura:
- Schulberg HC, Burns BJ. Mental disorders in primary care: epidemiologic, diagnostic, and treatment research directions. Gen Hosp Psychiatry. 1988;10(2):79-87.
- Williams JW Jr. Competing demands: Does care for depression fit in primary care? J Gen Intern Med. 1998;13(2):137-9.
- Chadwick A, Street C, McAndrew S, Deacon M. Minding our own bodies: Reviewing the literature regarding the perceptions of service users diagnosed with serious mental illness on barriers to accessing physical health care. Int J Ment Health Nurs. 2012;21:211-9.
- Wang PS, Lane M, Olfson M, Pincus HA, Wells KB, Kessler RC. Twelve-month use of mental health services in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):629-40.
- Fogarty CT, Sharma S, Chetty V, Culpepper L. "Mental health conditions are associated with increased health care utilization among urban family medicine patients". JABFM. 2008; 21(5):398-407.
- Williams JW Jr, Rost K, Dietrich AJ, Ciotti MC, Zyzanski SJ, Cornell J. Primary care physicians' approach to depressive disorders. Effects of physician specialty and practice structure. Arch Fam Med. 1999;8(1):58-67.
- Pincus HA, Tanielian TL, Marcus SC, et al. Prescribing trends in psychotropic medications: primary care, psychiatry, and other medical specialties. JAMA. 1998;279(7):526-31.
- Tidemalm D, Waern M, Stefansson CG, Elofsson S, Runeson B. Excess mortality in persons with severe mental disorder in Sweden: a cohort study of 12 103 individuals with and without contact with psychiatric services. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2008;4:23.