Autorica: dr. sc. Ana Knezović, dr. med., specijalist opće interne medicine
Kada govorimo o arterijskoj hiperteniziji, govorimo zapravo o javnozdravstvenom problemu jer procjene pokazuju da 31,1 % odraslih u svijetu (1,39 milijardi) boluje od arterijske hipertenzije (1). Arterijska hipertenzija zaseban je faktor kardiovaskularnog i cerebrovaskularnog rizika, koji uključuje brojne morbiditete te povećava mortalitet. Na žalost, primjerice prema hrvatskom istraživanju EH-UH (Epidemiologija arterijske hipertenzije i unos kuhinjske soli u Hrvatskoj), više od 75 % bolesnika koji uzimaju antihipertenzivnu terapiju nema postignute ciljne vrijednosti arterijskog tlaka. Razlozi tome moguće leže u monoterapiji, subdoziranju, manjku adherencije pacijenta za uzimanje lijeka, kliničkoj inertnosti liječnika i sl.
Patofiziološki mehanizmi u nastanku esencijalne arterijske hipertenzije višestruki su i obuhvaćaju aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteron sustava, porast periferne vaskularne rezistencije i prekomjernu aktivacija simpatikusa te djeluju u interakciji s genetikom pojedinca i okolišnim čimbenicima koji utječu na zdravlje pojedinca.
Slijedom navedenog liječenje arterijske hipertenzije uključuje više modaliteta usmjerenih k različitim patofiziološkim mehanizmima nastanka povišenog arterijskog tlaka, a cilj mu je ne samo sniziti arterijski tlak i dovesti u ga na ciljne vrijednosti, već i spriječiti oštećenje ciljnih organa (krvnih žila, srca, bubrega, mozga) te tako smanjiti incidenciju KV događaja i mortalitet. Prema zadnjim smjernicama ESH-a/ESC-a za liječenje arterijske hipertenzije iz 2018. godine, preporuka je da se kombinirana terapija (2 različita antihipertenziva različitog mehanizma djelovanja) može uvesti već u 1. stupnju bolesti, kao prva linija liječenja u slučaju visokog KV rizika i komorbiditeta ili u slučaju neuspješnog liječenja jednim lijekom (4). Za pacijente čiji krvni tlak nije kontroliran kombiniranom terapijom dvaju lijekova logična je opcija povećati liječenje na kombiniranu terapiju trima lijekovima: obično blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS-a), antagonisti kalcijevih kanala (CCB) i diuretici (4). Dodavanjem trećeg lijeka postignuto je 4 puta veće sniženje arterijskog tlaka nego udvostručenjem doze dvojne terapije (5). Treba napomenuti da se trojna terapija ne preporučuje kao prva linija liječenja AH-a. Nadalje, smjernice savjetuju uzimanje kombinirane antihipertenzivne terapije u jednoj tableti/kapsuli (single pill) radi povećane adherencije bolesnika u uzimanju terapije (4).
Prema Smjernicama ESH/ESC kombinirano liječenje treba zadovoljavati sljedeće uvjete: komplementaran mehanizam djelovanja, antihipertenzivni učinak djelovanja treba biti veći od svake pojedinačne komponente kombinacije, kombinacija treba imati bolju podnošljivost, komplementaran mehanizam djelovanja komponenti može umanjiti njihove pojedinačne nuspojave. Trojna fiksna kombinacija antihipertenziva dovodi do dobre kontrole arterijskog tlaka u više od 80 % bolesnika (4). Jedna od preporučenih trojnih antihipertnezivnih kombinacija jest i amlodipin-valsartan-hidroklorotijazid (CCB-RAAS blokator-diuretik).
Antagonisti kalcijevih kanala (CCB). U liječenju AH-a najviše se koriste dihidropiridini od kojih je najpropisivaniji amlodipin. CCB-i smanjuju utok kalcija u stanice, dolazi do vazodilatacije perifernih i koronarnih arterija i arteriola, smanjuje se periferni vaskularni otpor i ubrzava glomerularna filtracija. Osim toga, amlodipin ima i antiaterosklerotska, antitrombotska i antianginalna svojstva te ostvaruje dugotrajan antihipertenzivni učinak, a metabolički je neutralan.
Antagonisti angiotenzin II receptora AT 1 (ARB). AT1 receptori imaju ulogu u vazokonstrikciji, potiču otpuštanje aldosterona, endotelina i vazopresina, potiču aktivaciju simpatikusa, reapsorpciju natrija u tubulima, fibrozu u stijenci krvne žile i miokardu, povećavaju kontraktilnost miokarda. Njihova inhibicija rezultira primarno sniženjem arterijskog tlaka, ali i suprimira neželjene kemijske i strukturne promjene u stijenci krvnih žila i miokardu. Valsartan kao jedan od najpropisivanijih ARB-a predstavlja učinkovite i dobro podnošljive lijekove za liječenje AH-a, koji zbog svog dobrog sigurnosnog profila omogućava ustrajnost bolesnika u antihipertenzivnoj terapiji, a što dovodi do bolje prevencije kardiovaskularnih komplikacija. ARB-i se preporučuju u bolesnika sa: zatajivanjem srca, nakon akutnog infarkta miokarda, dijabetičkom nefropatijom, metaboličkim sindromom, mikroalbuminurijom, proteinurijom, hipertrofijom LK-a te kašljem kod primjene ACE inhibitora.
Diuretici su ranije bili osnova liječenja arterijske hipertenzije. I dalje imaju važnu ulogu u liječenju arterijske hipertenzije, no sada se koriste uglavnom u fiksnim kombinacijama antihipertenziva iako se daju i zasebno. Najčešće se koriste tiazidski diuretici (blokiraju Na/Cl transporter u distalnom tubulu bubrega). Diuretici pokazuju svoje učinke na snižavanje arterijskog tlaka smanjujući reapsorpciju NaCl-a, time dovodeći do deplecije natrija i smanjenja volumena plazme, a kod dužeg trajanja liječenja (> 1 mjesec) smanjenje ukupnog perifernog otpora čini se ključnim faktorom u snižavanju arterijskog tlaka. Pokazalo se da su tijazidski i tijazidima slični diuretici osobito učinkoviti u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika koji imaju nisku koncentraciju renina u plazmi (starije osobe, osobe sa šećernom bolešću) te u onih s izraženim metaboličkim sindromom.
Komplementarni mehanizmi antihipertenziva ostvaruju brže i učinkovitije snižavanje arterijskog tlaka i iako se u trojnoj fiksnoj kombinaciji lijekova primjenjuje veći broj molekula istovremeno, niže doze pojedinih komponenti održavaju višu razinu sigurnosti nego povisivanje doza prethodnih terapija, čime se osigurava bolja podnošljivost. Također, single pill formulacija smanjuje broj tableta u dnevnoj terapiji te nedvojbeno povećava suradljivost pacijenta za uzimanje lijeka.
Literatura:
1. Mills KT, Stefanescu A., He J. The global epidemiology of hypertension. Nat Rev Nephrol 16. 2020; 223–237.
2. Jelaković B i sur. Arterijska hipertenzija u Hrvatskoj. Rezultati EH-UH studije. Acta Med Croatica. 2007;61(3):287-92.
3. Sever PS, Poulter NR. A hypothesis for the pathogenesis of essential hypertension: the initiating factors. J Hypertens. 1989;(7):9–12.
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M I sur. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) . Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
5. Salam, Abdul I sur. Efficacy and safety of triple versus dual combination blood pressure-lowering drug therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019;37,8: 1567-1573.
6. Nissen, Steven E I sur. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292,18:2217-25.
7. De la Sierra A. Amlodipine in the Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease. EUROPEAN Cardiovascular Disease. 2007;3 (2).
8. Calhoun, David A I sur. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide: a randomized clinical trial.” Hypertension (Dallas, Tex.: 1979). 2009; 54,1: 32-9.
9. Neutel, Joel M, Smith D. “Hypertension management: rationale for triple therapy based on mechanisms of action.” Cardiovasc Ther. 2013;31,5:251-8.
10. Musini, Vijaya M I sur. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. The Cochrane database of systematic reviews. 2014.
