Rezistentnu arterijsku hipertenziju definiramo kao nereguliranu arterijsku hipertenziju unatoč primjeni triju ili više antihipertenzivnih lijekova u odgovarajućim dozama. Radi se o kompleksnoj bolesti i velikom terapijskom problemu koji izrazito povećava rizik za nastup kardiovaskularnih bolesti i bubrežnog zatajenja.
Prije nepune tri godine objavljeni su prvi izvještaji koji opisuju novu metodu liječenja rezistentne arterijske hipertenzije nazvanu renalna denervacija.
Renalni simpatički eferentni i aferentni živci imaju ključnu ulogu u procesu nastajanja i održavanja povišenog krvnog tlaka. Oni se nalaze unutar stijenke ili su priljubljeni uz stijenku renalne arterije. Renalna denervacija jest zahvat koji se sastoji od radiofrekventne ablacije simpatičkih živaca renalne arterije. Femoralnim putem s posebno dizajniranim kateterom ulazi se u renalnu arteriju te se cirkumferentno abliraju simpatički živci. Zahvat traje oko 40 minuta.
Nakon nekoliko nekontroliranih istraživanja koji su pokazali dobre rezultate renalne denervacije, prošle je godine objavljeno prvo kontrolirano randomizirano istraživanje nazvano Simplicity HTN-2. Provedeno je u 24 centra Europe, Australije i Novog Zelanda. Uključeno je 106 bolesnika s rezistentnom arterijskom hipertenzijom definiranom kao sistolički krvni tlak ≥ 160 mmHg ili ≥ 150 mmHg kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2, unatoč terapiji s tri ili više antihipertenzivnih lijekova. Bolesnici su randomizirani u dvije skupine: u jednoj skupini bolesnici su podvrgnuti zahvatu renalne denervacije uz nastavak prethodne terapije (52 bolesnika), dok je u kontrolnoj skupini nastavljena medikamentozna terapija (51 bolesnik).
Rezultati nakon šest mjeseci od ablacije pokazali su da je kod abliranih bolesnika došlo do sniženja krvnoga tlaka za prosječno 32/12 mmHg (prosječna početna vrijednost krvnoga tlaka iznosila je 178/96 mmHg), dok u kontrolnoj skupini nije došlo do značajnije promjene vrijednosti krvnoga tlaka (promjena 1/0 mmHg, prosječna početna vrijednost 178/97 mmHg). Prosječna razlika između dviju skupina nakon šest mjeseci iznosila je 33/11 mmHg (p<0.0001). Kod 84 % abliranih bolesnika došlo je do pada sistoličkog krvnoga tlaka za ≥ 10 mmHg u usporedbi sa samo 35 % bolesnika kontrolne skupine (p<0.0001). Smatra se da preostalih 16 % bolesnika nije reagiralo jer su imali pad krvnoga tlaka za manje od 10 mmHg. Nisu poznati koji su razlozi i prediktori adekvatnog odgovora na terapiju renalne denervacije. Također treba naglasiti da je samo 39 % bolesnika postiglo ciljne vrijednosti sistoličkog krvnoga tlaka manje od 140 mmHg, što je djelomično razočaranje, iako je to razumljivo ako se uzme u obzir činjenica da su bolesnici imali visoke početne vrijednosti krvnoga tlaka.
Ukupno se zahvat pokazao sigurnim s dugotrajnim učincima na sniženje krvnoga tlaka. Nisu zabilježeni neželjeni efekti liječenja renalnom denervacijom. Redovitim slikovnim praćenjem bolesnika tijekom prvih šest mjeseci od zahvata nije bilo slučajeva stenoza, tromboza, embolija ni aneurizmatskih proširenja renalnih arterija te nije bilo učinaka na funkciju bubrega čak ni kod uključenih bolesnika s blagim bubrežnim zatajenjem. Zahvat renalne denervacije pokazao se dugoročno djelujućim, unatoč početnoj zabrinutosti o mogućem ponovnom oporavku simpatičkih živaca koji bi mogao smanjiti dugotrajni učinak ove metode.
Na kraju možemo zaključiti da se radi o novom i veoma zanimljivom konceptu liječenja rezistentne arterijske hipertenzije. Prvi su rezultati veoma ohrabrujući, za sada se radi o pomoćnoj metodi koja se koristi uz medikamentoznu terapiju kod bolesnika s teškom rezistentnom hipertenzijom. Potrebno je izvršiti dodatna istraživanja kojima će se razriješiti određene dileme, primjerice zašto kod određenih bolesnika ne dolazi do adekvatnog snižavanja krvnoga tlaka. Također, buduća istraživanja morat će pokazati učinak ove metode na mortalitet bolesnika te na incidenciju kardiovaskularnih komplikacija i bubrežnog zatajenja kod bolesnika s povišenim krvnim tlakom.
Sandro Brusich dr. med.
Literatura:
- Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60566-3. Available at: http://www.thelancet.com.
- Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)62039-9. Available at: http://www.thelancet.com.
- Doumas M and Douma S. Renal sympathetic denervation: the jury is still out. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)62111-3. Available at: http://www.thelancet.com.