Autor: Mladenka Parlov, dr. med., spec. fizik. med. i rehabilitacije
Stenoza spinalnog kanala lumbalnog segmenta (LS) predstavlja klinički sindrom koji je karakteriziran bolovima glutealne regije ili donjih ekstremiteta, s križoboljom ili bez nje. Odnosi se na suženje prostora unutar spinalnog kanala lumbalne regije.
KLINIČKI RELEVANTNA BIOMEHANIKA KRALJEŽNICE
Zahvaljujući mnoštvu istodobnih vrlo malih gibanja među pojedinim kralješcima, gibljivost je kralježnice u cjelini velika te govorimo o jedinstvenom kuglastom zglobu s pokretima fleksije (inklinacije), ekstenzije (reklinacije), laterofleksije i rotacije u tzv. vertebralnim dinamičkim segmentima. Biomehaničke posljedice fleksije ili ekstenzije kralježnice različite su: u fleksiji kralježnice događa se posteriorni pomak diska s prijenosom opterećenja s malih zglobova na disk i povećanjem intervertebralnog otvora, dok u ekstenziji kralježnice dolazi do anteriornog pomaka diska, prijenosa opterećenja s diska na male zglobove i smanjenja iv. otvora. Ove će činjenice posljedično utjecati i na kliničku prezentaciju LS-a.
KLASIFIKACIJA /ETIOLOGIJA SPINALNIH STENOZA
- primarne (prirođene ili razvojne – npr. teže kralježnične deformacije, meningokele, spina bifida...);
- sekundarne ili stečene – posljedica degenerativnih promjena (prvenstveno degenerativne promjene iv. diskova s protruzijama, hipertrofija malih zglobova, hipertrofija ligg. flava, osifikacija stražnjeg uzdužnog ligamenta, osteofiti, spondilolisteza...), ijatrogenih uzroka (stanja nakon op.zahvata kralježnice), sustavnih procesa (Pagetove bolesti, neoplazmi, ankilozantnog spondilitisa), infekcije ili traume;
Anatomska podjela: na tzv. centralne stenoze – suženja sagitalnog, odn. anteroposteriornog promjera kanala i na stenoze lateralnog recesusa – suženja prostora između gornjeg zglobnog nastavka fasetnog zgloba i stražnjeg ruba trupa kralješka (uz potpodjelu na suženja ulazne zone, središnje zone, izlazne zone i ekstrakanalikularne zone).
PATOFIZIOLOGIJA
Centralne stenoze najčešće uzrokuju hipertrofija ligg. flava, hipertrofija malih zglobova, kompresivni prijelomi kralješaka, osteofiti ili hernija. Stenozu lateralnog recesusa najčešće uzrokuju hipertrofija gornjeg zglobnog nastavka malog zgloba, razvojno kratak pedikl, osteofitoza i hernija ispred spinalnog korijena. Segmenti L3 – L4 i L4 – L5 najčešće su zahvaćeni degenerativnom stenozom .
Zašto se javljaju bolovi kod spinalne stenoze? Mehanički čimbenici, tj.sama kompresija neuralnih struktura ne može objasniti nastanak tegoba karakterističnih za LS, tzv. neurogenih klaudikacija. Drugi su mehanizmi mikrovaskularna ishemija kaude ekvine, venska kongestija, aksonalna ozljeda, intraneuralna fibroza i kretanjem uzrokovana dilatacija epiduralnog venskog spleta uz porast intratekalnog tlaka. Također sudjeluju i kemijski čimbenici putem oslobađanja medijatora upale. Kod pacijenata s radikularnom boli u likvoru su dokazane i povišene razine protutijela na glukosfingolipide. Generiranje boli složen je mehanizam interakcije inflamatornih, imunoloških, mehaničkih i vaskularnih čimbenika.
EPIDEMIOLOGIJA
Većina odraslih osoba starijih od 60 godina ima LS u određenom stupnju, ali je pravu učestalost teško procijeniti budući da je većina osoba s blagim stupnjem asimptomatska. Pacijenti su većinom muškog spola, stariji od 50 godina. LS vodeća je preoperativna dijagnoza starijih od 65 godina koji se podvrgavaju spinalnoj kirurgiji u SAD-u. Najčešće zahvaćen korijen jest L5 (75 %).
KLINIČKA SLIKA
U kliničkoj slici centralne LS imamo tzv. neurogene klaudikacije (ili pseudoklaudikacije), koje se odnose na bolove locirane u glutealnoj regiji, preponama, prednjem dijelu bedara, ali i niz potkoljenice do stopala. Pored bolova, pacijenti opisuju i osjećaj umora, težine u nogama, slabosti i/ili parestezija. Simptomi mogu biti unilateralni ili češće bilateralni i simetrični. Može postojati i pridružena križobolja. Neurogene klaudikacije treba razlikovati od vaskularnih klaudikacija, koje su simptom periferne vaskularne bolesti.
Glavno obilježje neurogenih klaudikacija jest povezanost s pacijentovom posturom, gdje se tegobe pojačavaju hodanjem, stajanjem i hiperekstenzijom kralježnice. Navedeni simptomi vezani su za već spomenute biomehaničke učinke fleksije/ekstenzije kralježnice, tako da će stajanje i hodanje te hodanje nizbrdo biti provocirajući čimbenici, dok će ublažavajući biti sjedenje, čučanje, ležanje na boku, odn. općenito fleksijski stav kralježnice (npr. vožnja bicikla). Kod vaskularnih klaudikacija bitan je prestanak aktivnosti bez obzira na stav kralježnice te će takvo stajanje ublažiti tegobe, a vožnja bicikla i dalje će izazivati simptome, kao i penjanje ili hod uzbrdo. Bolovi se kod neurogenih klaudikacija smanjuju sjedenjem odnosno fleksijom trupa prema naprijed, ali relativno sporo, za oko 10 – 20 min, za razliku od vaskularnih klaudikacija za 1 – 2 min. Pacijenti kompenziraju svoje simptome naginjanjem trupa prema naprijed, usporavanjem hoda, naslanjanjem na objekte i ograničavanjem udaljenosti kretanja.
Radikularni simptomi češće su unilateralni i povezani su sa stenozom lateralnog recesusa ili foraminalnom stenozom. Simptomi iritacije spinalnog korijena, odnosno radikulopatije jesu oštri, sijevajući radikularni bolovi aficiranog dermatoma uz prisutne parestezije i slabost odgovarajućeg miotoma.
U sljedećem broju Dijagnostika i liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalnog segmenta
- http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Spinal_Stenosis/
- Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.
- Jajić I, Jajić Z.Fizijatrijsko-reumatološka propedutika.Zagreb:Medicinska naklada; 2004.
- McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5.edition, Edinburgh London NewYork Oxford Philadelphia:Churchill Livingstone; 2004.
- Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec:Zrinski d.d. 1999.
- Grazio S, Buljan D.Križobolja.Jastrebarsko:Naklada Slap; 2009.
- Jukić M, Majerić Kogler V,Fingler M. Bol-uzroci I liječenje.Zagreb:Medicinska naklada;2011.
- Ćurković B.Osteoartritis, križobolja i vratobolja.In:Vrhovac B.Interna medicina,4.ed,Zagreb: Naklada Ljevak;2008.p.1409-15.
- Keros P,Ćurković B. Križobolja. Zagreb: Naklada Ljevak; 2002.
- Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update).Spine J. Jul 2013;13(7):734-43.[Medline]
- Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study.Spine J. Jul 2009;9(7):545-50. [Medline].
- Hsiang JK. Spinal stenosis. Available from: emedicine.medscape.com
- Lurie J1, Tomkins-Lane C . Management of lumbar spinal stenosis . BMJ. 2016 Jan 4;352 :h6234. doi: 10.1136/bmj.h6234.
- Genevay S,Atlas S. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr; 24(2): 253–265.
- Henrotin Y, Nguyen C, Genevay S. Low back pain. Textbook on rheumatic disease. Eular BMJ group 2012
- http://www.physio-pedia.com/Lumbar_spinal_stenosis