Autor: Mladenka Parlov, dr. med., spec. fizik. med. i rehabilitacije
Dijagnostika stenoze spinalnog kanala lumbalnog segmenta:
1. Anamneza – potrebno je isključiti tzv. crvene zastave (red flags), tj. prisustvo ozbiljne spinalne patologije (pojava simptoma u osoba mlađih od 20 godina ili starijih od 55, nemehanička bol, noćna bol, torakalna bol, pozitivna anamneza glede malignoma, nedavne infekcije ili značajnije traume, uporaba glukokortikoida, opća slabost, febrilnost, gubitak na tjelesnoj težini, progresivni neurološki deficit, poremećaji sfinktera, anestezija poput sedla).
2. Fizikalni pregled uz specifične testove – Lasegue test, Kempov test, Trendelenburgov test, Dyckov test, test zvonca, neurovaskularni pregled (motorika , osjet, MTR, manualni mišićni test). Najčešće ćemo naći limitiranost lumbalne ekstenzije, blagu motornu slabost ili senzorne ispade. Razlučit ćemo neurogene od vaskularnih klaudikacija, kod neurogenih najčešće nema trofičkih promjena i periferne su pulsacije uredne, za razliku od vaskularnih, gdje su prisutne trofičke promjene, pulsacije su oslabljene ili odsutne, a opseg pokreta kralježnice uredan (naravno da oba stanja mogu i koegzistirati!). Ako su dominantne radikularne smetnje, imat ćemo odgovarajuće motorne, senzorne i/ili refleksne abnormalnosti.
Razvoj tzv. sindroma kaude ekvine predstavlja urgentno stanje (pri oštećenju ispod segmenta L2, a kod zahvaćanja L4, L5 i S1 korijena gdje se razvija ispad osjeta perianogenitalne regije uz iradirajuću bol, parezu malih mišića stopala, odsutan Ahilov refleks, poremećaj sfinktera).
3. Laboratorij – samo u smislu diferencijalne dijagnoze.
4. Rtg je nespecifičan – standardne snimke, funkcijske (vizualiziraju instabilitet), kose (prikaz foramina i spondiloliza). Karakteristično je da nema čvrste korelacije između radioloških nalaza i kliničke simptomatologije. Studije su pokazale da preko 30 % asimptomatskih osoba ima nalaz u smislu stenoze. Stoga radiološke nalaze ne možemo smatrati zlatnim standardom dijagnoze, nego se samo promatraju u sklopu kliničke slike i fizikalnog pregleda. Također ne postoji ni općeprihvaćena radiološka definicija za dg centralne, foraminalne ili stenoze lateralnog recesusa. Većinom se služimo kriterijima koje je objavio Verbiest još 1954., gdje se definiraju apsolutna centralna stenoza kod koje je središnji sagitalni dijametar ≤ 10 mm, a relativni 10 – 12 mm. Također transverzalni dijametar < 20 mm smatra se abnormalnim. Posteriorna visina diska ≤ 4 mm i foraminalna visina ≤ 15 mm mogu ukazivati na foraminalnu stenozu (normalna širina anteroposteriornog promjera kanala u L dijelu varira od 15 – 27 mm).
5. CT ili MR potvrđuju dijagnozu LS-a. MRI je metoda izbora, pogotovo za isključivanje ozbiljnije patologije te preoperativno.
6. U dijagnostici se također mogu rabiti mijelografija, EMNG, SSEP te ev. scintigrafija skeleta (više u smislu diferencijalne dijagnoze).
MODALITETI LIJEČENJA:
1. Konzervativni pristup – različiti modaliteti nefarmakoloških mjera – od edukacije pacijenta, biomehaničkih savjeta (npr. promjene i/ili adaptacije radnog mjesta, izbjegavanja podizanja tereta, hoda nizbrdo, izbjegavanja dužeg aksijalnog opterećenja itd.); kineziterapije (ciljevi su vježbi proširenje i. v. foramena i spinalnog kanala, istezanje ekstenzora leđa i fleksora kuka, jačanje abdominalne i glutealne muskulature, često se primjenjuju tzv. Williamsove fleksijske vježbe budući da rasterećuju posteriorne elemente te bicikl, a preporučuje se izbjegavanje ekstenzijskih vježbi); različitih drugih metoda fizikalne terapije (krioterapija, termoprocedure, elektroprocedure, laser, trakcija, masaža, ortoze) do kognitivno-bihevioralnog pristupa.
Lijekovi: NSAR, analgetici, mišićni relaksansi, blagi opioidi, antidepresivi, antiepileptici, glukokortikoidi ili lokalni anestetici.
2. Kirurški tretman: apsolutna indikacija postoji kod kompresije kaude ekvine, zatim progresivnog neurološkog deficita uz parezu važnih mišića (dorzalnih fleksora stopala, peronealnih mišića, kvadricepsa). Relativne su indikacije tvrdokorni bolovi koji ne reagiraju na konzervativno liječenje (6 – 12 tjedana), ponavljajući simptomi i/ili neurološki deficit ili hernija i. v. diska u stenotičnom kanalu.
Brojne su operativne metode: minimalno invazivna discektomija, laminektomija, interlaminektomija, fasetektomija, foraminotomija, flavektomija, fuzijske metode itd.
S obzirom na potencijalno ozbiljne posljedice u vidu motorne slabosti, smetnji sfinktera, kronične boli, nesposobnosti i gubitka produktivnosti, važno je na vrijeme dijagnosticirati i liječiti LS. Spinalna stenoza dio je procesa starenja i ne može biti prevenirana dijetom, vježbama ili načinom života. Sve je veći postotak starije populacije, stoga je jasno i veliko javnozdravstveno značenje navedene problematike s velikim izravnim i neizravnim troškovima liječenja.
Literatura:
- http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Spinal_Stenosis/
- Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.
- Jajić I, Jajić Z.Fizijatrijsko-reumatološka propedutika.Zagreb:Medicinska naklada; 2004.
- McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5.edition, Edinburgh London NewYork Oxford Philadelphia:Churchill Livingstone; 2004.
- Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec:Zrinski d.d. 1999.
- Grazio S, Buljan D.Križobolja.Jastrebarsko:Naklada Slap; 2009.
- Jukić M, Majerić Kogler V,Fingler M. Bol-uzroci I liječenje.Zagreb:Medicinska naklada;2011.
- Ćurković B.Osteoartritis, križobolja i vratobolja.In:Vrhovac B.Interna medicina,4.ed,Zagreb: Naklada Ljevak;2008.p.1409-15.
- Keros P,Ćurković B. Križobolja. Zagreb: Naklada Ljevak; 2002.
- Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update).Spine J. Jul 2013;13(7):734-43. [Medline]
- Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J. Jul 2009;9(7):545-50. [Medline].
- Hsiang JK. Spinal stenosis. Available from: emedicine.medscape.com
- Lurie J1, Tomkins-Lane C . Management of lumbar spinal stenosis . BMJ. 2016 Jan 4;352 :h6234. doi: 10.1136/bmj.h6234.
- Genevay S,Atlas S. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr; 24(2): 253–265.
- Henrotin Y, Nguyen C, Genevay S. Low back pain. Textbook on rheumatic disease. Eular BMJ group 2012
- http://www.physio-pedia.com/Lumbar_spinal_stenosis