Autor: prim. dr. sc. Damir Hodžić, dr. med., spec. ginekologije i opstetricije, subspec. uroginekologije
Intersticijski cistitis (IC) neinfektivna je upala mokraćnog mjehura koja izaziva bolove (suprapubične, zdjelične, trbušne), polakisuriju i tenezme s inkontinencijom. Dijagnoza se postavlja anamnezom uz isključenje drugih uzroka. Učestalost IC-a je nepoznata, ali se čini kako je češći nego što se mislilo i može uzrokovati druge kliničke sindrome (npr. kronične zdjelične boli), a 90 % pacijenata su žene. Uzrok je nepoznat, a u obzir dolazi gubitak zaštitnog uroepitelnog mucina s prodorom kalija, toksina i drugih sastojaka mokraće u stijenku mjehura s podraživanjem osjetnih živaca i oštećenjem glatkih mišića. U procesu, čini se, također sudjeluju mastociti, ali im je uloga nejasna. Terapija se sastoji od dijetnih promjena, treninga mjehura, davanja pentosana, analgetika i intravezikalnih lijekova.
Klinička slika i dijagnoza
Stanje je u početku asimptomatsko, ali se tijekom godina simptomi razvijaju i pogoršavaju razmjerno oštećenju stijenke mjehura. Javljaju se pritisak i bolovi u maloj zdjelici i suprapubično, obično uz polakisuriju (do 60 puta dnevno) ili tenezme. Simptomi se pogoršavaju punjenjem i smanjuju pražnjenjem mjehura, a u nekih se pacijentica pogoršavaju uz ovulaciju, menstruaciju, sezonske alergije, fizički ili emocionalni napor te pri snošaju. Hrana s puno kalija (npr. čokolada, agrumi, rajčice, kofeinski napici) može dovesti do egzacerbacije. Ako dođe do ožiljkastih promjena na mjehuru, smanjuje mu se rastezljivost i kapacitet s posljedičnom polakisurijom. Na dijagnozu upućuju simptomi nakon isključenja znatno češćih uzroka sličnih smetnji (npr. uroinfekti, upalne bolesti male zdjelice, kronični prostatitis ili prostatodinija). Cistoskopija ponekad otkriva benigne Hunnerove ulceracije sluznice mjehura, no potrebna je biopsija da se isključi karcinom mjehura. Kvantificiranjem simptoma pomoću standardizirane ljestvice ili tijekom intravezikalne infuzije KCl (testiranje osjetljivosti na kalij), koje još nije ušlo u rutinsku praksu, povećava se dijagnostička pouzdanost.
Liječenje
Stanje do 90 % pacijenata popravlja se uz terapiju, ali su izlječenja rijetka. Savjetuje se prestanak pušenja, uživanja alkohola i uzimanja začinjenih namirnica s puno kalija uz trening mjehura, farmakoterapiju, intravezikalnu terapiju te po potrebi operaciju. Koristan je prekid stresnih okolnosti, kao i biološki feedback. Nema dokazano učinkovitog režima, no prije pristupanja kirurškom zahvatu preporučuje se kombinacija više od dvaju konzervativnih pristupa. Od lijekova se najviše primjenjuje pentosan, heparin sličan urotelnom glikozaminoglikanu. Nekim pacijentima koristi hidrodistenzija mjehura, cistoskopska resekcija Hunnerovih ulceracija i podraživanje korijena sakralnog živca (S3). Kirurški zahvati (npr. parcijalna cistektomija, proširenje mjehura, formiranje neourociste ili diverzija mokraće) zadnja su nada pacijentima s nesnosnim bolovima refraktornim na druge mjere. Ishod je nepredvidiv te se u nekih pacijenata simptomi ne povlače.
Intravezikalna instilacija
Novim inovativnim metodama intarvezikalnog liječenja značajno se popravlja učinkovitost terapije i kvaliteta života pacijenata. INSTYLAN je sterilna otopina visokog koncentrata natrij-hijaluronata 0,16 % 80 mg / 50 ml visoke molekularne težine (2 MDa) uz fosfatni pufer čiji je pH 7,3. Djeluje na principu učinkovitog i dugoročnog obnavljanja prirodnog zaštitnog sloja glikozaminoglikana (GAG) sluznice mokraćnog mjehura. Zaštitni sloj GAG-a ima vrlo važnu ulogu u zaštiti urotela, a također ima značajan utjecaj na krvne žile i endotelne stanice te se pretpostavlja da njegov nedostatak može uzrokovati različite bolesti. Poznato je kako je oslabljeni sloj GAG-a jedan od razloga povećanog prodora štetnih spojeva urina do stijenke mokraćnog mjehura, što uzrokuje upale i iritacije. Kada se HA instilira u mjehur, stvara viskoelastični sloj na površini sluznice, kao i trodimenzionalnu molekularnu mrežu u intersticijskom prostoru vezivnog tkiva.
Zahvat je brz i jednostavan te se obavlja ambulantno bez posebne prethodne pripreme i anestezije. Pripravak HA pomoću jednokratnog urinarnog katetera tankog profila izravno se unosi u mjehur, kateter se odmah odstranjuje, a otopina se ostavlja u mjehuru dok se pacijent spontano ne pomokri. Neposredno nakon zahvata pacijent se otpušta kući, a prirodno kretanje tijela osigurat će pravilnu raspodjelu otopine u mjehuru. Pri tome valja zadržati sadržaj mokraćnog mjehura što je dulje moguće, a najmanje 30 minuta. Pacijent također može ostati u ležećem položaju, ali tada je potrebno aktivno pozicioniranje i pokretanje radi bolje raspodjele pripravka u mjehuru. Pripravak se čuva na sobnoj temperaturi, a temperatura otopine prije primjene treba biti najmanje 20 °C. Zbog naravi bolesti i mehanizma djelovanja, učinak se može postići nakon ponavljanja primjene unatoč činjenici da pacijenti većinom osjećaju olakšanje već nakon prve primjene. Instilacija se nastavlja 4 – 6 puta / jednom tjedno, uz održavanje jednom mjesečno, ukupno do 12 tretmana ili potpunog prestanka simptoma. Neredovito liječenje može dovesti do povratka bolesti.
Intravezikalna instilacija također je jednostavno i učinkovito rješenje kod sljedećih dugotrajnih simptoma oštećenja sloja GAG-a i urotela te ostalih poremećaja donjeg urinarnog trakta:
- rekurentnih / kroničnih bakterijskih cistitisa
- postradijacijskog cistitisa
- sindroma bolnog mokraćnog mjehura
- sindroma kronične zdjelične boli
- prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura
- ostalih simptoma boli, mokraćne urgencije i slabije kvalitete života zbog kroničnih poremećaja donjeg urinarnog trakta (LUTS)
- nakon instrumentalnih manipulacija (cistoskopija, ureteroskopija, transuretralna resekcija itd.).
Kliničke studije pokazale su veliku učestalost objektivnog odgovora kod intravezikalne primjene HA. Intravezikalna instilacija učinkovita je terapijska opcija za pacijente s intersticijskim ili kroničnim cistitisom te LUTS-om rezistentnim na konvencionalno medikamentozno liječenje. Kao praktičan i prihvaćen tretman s uspješnim terapijskim učinkom i značajnim poboljšanjem kvalitete života, također obećava daljnje povoljne rezultate.