Autor: Ljiljana Ćenan dr. med.
1. Pregled i procjena pacijenta
Skrb o kroničnoj rani uvijek mora započeti temeljitim uzimanjem anamneze da bi se otkrili komorbiditeti (dijabetes, prethodna duboka venska tromboza, bubrežna bolest, zatajenje srca, debljina), puši li pacijent i uzima li kakve lijekove koji bi mogli usporiti cijeljenje rane (kortikosteroidi, varfarin itd.). Također je važno odrediti laboratorijske parametre (GUK, SE, KKS, albumin, kreatinin), nutritivni status pacijenta (pothranjenost je bitan čimbenik koji onemogućuje cijeljenje rane), te pouzdanost i suradljivost pacijenta i/ili onih koji o njemu skrbe.
Sve su to informacije koje bi liječnik trebao imati prije odluke o daljnjoj terapiji rane koja ne zacjeljuje.
2. Procjena rane
Započinje određivanjem mjesta rane, izgleda rane (postoje li granulacije ili fibrinske naslage, kakvi su rubovi rane, postoje li znakovi infekcije ili ishemije) te procjenom veličine, dubine, lokalizacije, eksudata, mirisa iz rane, rubova rane.
Također je potrebno utvrditi jesu li prisutni neuropatija, kronični venski poremećaj, periferna arterijska bolest ili strukturni deformiteti. Uvijek je potrebno isključiti postojanje osteomijelitisa (ponavljanim rtg snimkama kosti, budući da osteomijelitis može postojati i bez vidljivih znakova infekcije) i maligne bolesti.
Nije potrebno raditi briseve kronične rane, budući da nema kronične rane koja je sterilna, a izolacija nekog uzročnika u obrisku rane ne mora značiti da je taj mikroorganizam odgovoran za infekciju. Ako postoje znakovi infekcije rane i okolnog tkiva, potrebno je učiniti biopsiju ruba rane, koja je zlatni standard u dijagnosticiranju uzročnika infekcije kronične rane.
Nakon sistematske procjene rane, trebala bi slijediti klasifikacija, ovisno o kojoj rani se radi (npr. najšire prihvaćena klasifikacija venskih ulkusa je tzv. CEAP klasifikacija). Klasifikacija određuje daljnji način liječenja, ali pomaže i predvidjeti ishod liječenja na temelju procjene težine stanja.
Budući da se često radi o bolesnicima s izuzetno kompleksnim stanjima, kod liječenja kronične rane preporučljiv je multidisciplinarni pristup.
3. Liječenje
Liječenje kronične rane uvijek počinje liječenjem stanja koje je u podlozi kronične rane - dijabetesa, kroničnog venskog poremećaja, pothranjenosti, periferne arterijske bolesti, deformacije stopala, infekcije itd.
Postoji puno studija koje su pokazale da je za cijeljenje rane potreban temeljit debridman kojim će se ukloniti neživo tkivo, zajedno s biofilmom bakterija koji podržava upalu i ne dozvoljava cijeljenje rane, ponovno uspostaviti adekvatna oksidacija zahvaćenog područja i potaknuti stvaranje granulacija u rani.
U današnje vrijeme debridman se može raditi kirurškim i nekirurškim metodama (maramicama za debridman, ultrazvučno, enzimski, hidrogelovima ili hidrokoloidnim oblogama). Iako je općeprihvaćeno da je prikladan debridman esencijalan u liječenju kronične rane, treba imati na umu i da se cijeljenje rane može poremetiti prečestim i prekomjernim debridmanom.
U liječenju kronične rane je važna i kontrola pritiska. Ako se radi o rani na stopalu dijabetičara, važno je to stopalo rasteretiti pritiska (širokim, udobnim cipelama, nošenjem uložaka, hodanjem uz pomoć pomagala ili kirurški kod postojanja deformiteta stopala). Kod dekubitalnog ulkusa potrebno je mijenjati položaj bolesnika da bi se umanjio pritisak ne jedan dio tijela. Nasuprot tome, kod venskog ulkusa potrebno je "dodati" pritisak na potkoljenice s kronično poremećenim venama kompresivnim zavojima ili kompresivnim čarapama.
Neadekvatno postupanje s ranom (preagresivno previjanje, upotreba antiseptika koji unište mlado granulacijsko tkivo itd.) može akutnu ranu pretvoriti u kroničnu, a kroničnoj rani onemogućiti zacjeljivanje. Kronična rana ispire se mlakom vodovodnom vodom ili fiziološkom otopinom, pod tlakom, posuši sterilnim tupferom, prekrije adekvatnim oblogom, a okolna koža zaštiti se zaštitnom kremom. Antiseptici, hidrogen peroksid i slična sredstva ne stavljaju se u ranu niti se rana ispire njima.
OBLOGE
Smatraju se modernim sredstvima za skrb o kroničnoj rani, koja djeluju na principu vlažnog cijeljenja. Prednosti suvremenih obloga za rane jesu da zadržavaju optimalnu vlažnost dna rane, štite ranu od mikroorganizama, zadržavaju stalnu temperature rane, u kontaktu s eksudatom stvaraju gel koji štiti krajeve živaca i tako smanjuju bol koja je redovni pratioc kronične rane. Također, obloge zahtijevaju rjeđa previjanja rane, čime se smanjuje ometanje procesa cijeljenja.
Na tržištu postoje brojne obloge. Jedne od prvih i najšire korištenih obloga su hidrokoloidne obloge, koje u svojoj strukturi imaju karboksimetilcelulozu, želatinu i pektin. Koriste se za rane sa srednjom i slabijom sekrecijom. Obavezno se stavljaju na ranu tako da za 2 cm prelaze rub rane. Hidrokoloidi u kontaktu sa sekretom rane stvaraju gel, koji se manifestira kao "mjehur" promijenjene boje na sredini obloge. Mijenjaju se prije nego što "mjehur" dođe do ruba obloge i tekućina koju je obloga apsorbirala ne iscuri, što znači da učestalost previjanja hidrokoloidnim oblogama ovisi o količini sekrecije iz rane.
Alginati su obloge izrađene od algi. Mehanizam djelovanja im je izmjena Ca i Na iona između rane i obloge - obloga na sebe aktivno navlači tekućinu i gelira. Nedjelotvorna je na suhim ranama i koristi se za rane sa srednjom i jakom eksudacijom. Na ranu se stavljaju tako da za 0,5 cm prelaze rub rane, a preko alginatne obloge obavezno se stavlja sekundarna obloga (gaza ili hidrokoloid). Mijenja se kad se cijeli alginat natopi sekretom i promijeni boju u zelenkastu.
Hidrofiber obloge koriste se za rane sa srednjom i jakom sekrecijom. Stavljaju se na ranu tako da prelaze rub rane za 1 cm. U doticaju s eksudatom iz rane, obloga se pretvara u gel. Tako se prilagođava dnu i rubovima rane te se atraumatski skida prilikom previjanja rane. Ostaje na rani sve dok eksudat ne probije sekundarnu oblogu (najviše do 7 dana).
Mnoge obloge imaju u sebi ione srebra, s ciljem redukcije bakterijske kolonizacije rane. Iako su se pokazale korisnima u liječenju kronične rane, potrebno je naglasiti da je u praksi česta i pogrešna primjena obloga s ionima srebra kroz predugo vrijeme.
Proizvodnja i upotreba obloga za rane je u ekspanziji, no mali broj obloga ima iza sebe studije koje dokazuju njihovu efikasnost u cijeljenju rana.
Izuzetno je važno naglasiti da nikakve obloge ne mogu zamijeniti adekvatan debridman, rasterećenje mjesta nastanka kronične rane i prikladno liječenje infekcije i ishemije.
NAPREDNE TERAPIJE
Trenutno se u svijetu velikom brzinom istražuju i stavljaju na tržište napredna terapijska sredstva i metode za liječenje kronične rane.
Neka od njih su:
- terapija negativnim tlakom
- hiperbarična oksigenoterapija
- biofizička sredstva (električna stimulacija, pulsna elektromagnetska polja, ultrazvuk)
- faktori rasta
- acelularni matriksi
- humani dermis
- tkivo placente
- alogenično tkivo dobiveno bioinženjeringom
- terapije matičnim stanicama
Preporuka je da se kronična rana početno liječi gore navedenim standardnim metodama skrbi o rani kroz najmanje 4 tjedna. Ako rana ne pokazuje znakove cijeljenja, niti dođe do značajnog smanjenja rane kroz 4 tjedna, može se razmotriti upotreba nekih od dostupnih metoda napredne terapije.
Terapija negativnim tlakom u Hrvatskoj je u sve široj upotrebi. U svijetu se koristi od 1990. i od tada su predstavljeni mnogi dokazi o efikasnosti njezine upotrebe kod rana od amputacija, dijabetičkih ulkusa, venskih ulkusa i drugih kroničnih rana.Terapija negativnim tlakom djeluje na eksudaciju iz rane, dovodi do razvoja granulacijskog tkiva, redukcije veličine rane i do pospješenja cijeljenja rane. Važna je tehnika aplikacije i stručna primjena, inače može doći do dodatnog oštećenja tkiva.
Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) također se često primjenjuje u liječenju kronične rane, posebno dijabetičkog stopala, no nedavno je velika studija pokazala da upotreba HBOT-a nije povećala vjerojatnost cijeljenja kronične rane.
Ostale navedene napredne metode liječenja kronične rane u našoj zemlji nisu prisutne ili su samo prisutne u okviru kliničkih istraživanja, no nema šire primjene.
Kronična rana veliki je izazov za liječnika, a vrlo često i za cijeli multidisciplinarni tim koji je uključen u liječenje rane i skrb o pacijentu s kroničnom ranom. Unatoč dobro proučenoj etipatogenezi kronične rane i mnogobrojnim dostupnim terapijskim metodama, ishod liječenja vrlo često ne bude zadovoljavajući ni za pacijenta, ni za liječnika. No, kao i uvijek, važno je poduzeti sve što je moguće u pokušaju da se pomogne pacijentu sa značajnim zdravstvenim problemom koji mu bitno narušava kvalitetu života, a vrlo često i skraćuje život.