Autor: dr. sc. Valerija Bralić Lang, spec. obiteljske medicine
Gotovo 90 % ukupno propisanih antibiotika propisuje se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ), pri čemu više od polovice otpada na liječenje akutnih infekcija gornjeg respiratornog trakta. Upravo liječenje ovih infekcija dovodi do nepotrebnih i neprimjerenih propisivanja antibiotika više od bilo koje druge infekcije. Svako propisivanje antibiotika, bilo ono indicirano ili ne, može voditi k razvoju rezistencije bakterija.
Dobro je poznato da na geografskim područjima s višom stopom propisivanja antibiotika raste rezistencija. S obzirom na kontinuitet skrbi, liječnici obiteljske medicine dobro su pozicionirani da smanje porast rezistencije i to pravilnim propisivanjem antibiotika i educiranjem pacijenata. Pacijenti imaju značajnu ulogu u ovom rastućem problemu. Previše njih očekuje da njihov izabrani liječnik propiše antibiotik za virusnu infekciju gornjeg dišnog sustava. Istraživanja pokazuju da liječnici češće propisuju antibiotike ako misle da njihov pacijent to očekuje. Jasno je da postoji potreba poboljšanja ovog dijela komunikacije, ali u konačnici ipak je odluka na liječniku. Korištenje aktualnih smjernica za racionalno i pravilno propisivanje antibiotika na prvom je mjestu borbe protiv rezistencije. Niže su navedene aktualne smjernice za neke od najčešćih infekcija s kojima se susreće liječnik u PZZ-u.
Među infekcijama dišnog sustava, akutna grlobolja, kao simptom koji prati većinu njih, u 95 % slučajeva uzrokovana je virusima i iziskuje samo simptomatsku terapiju analgeticima-antipireticima. Od bakterija, najčešći uzročnik je i dalje beta hemolitički streptokok grupe A (BHSA) za koji je lijek izbora penicilin, a kod alergije na penicilin azitromicin, klaritromicin ili cefuroksim (uz uvjet da alergija na penicilin nije bila anafilaktičkog tipa). Antibiotsko liječenje prije pozitivnog bakteriološkog nalaza preporučuje se u slučaju teške kliničke slike s intenzivnom grloboljom, teškoćama pri gutanju, jakom malaksalosti, visokom vrućicom, u slučaju sumnje na peritonzilarni ili retrofaringealni apsces i u slučaju reumatske vrućice u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi. BHSA kliconoštvo nije indikacija za antimikrobno liječenje, osim u slučaju multiplih rekurentnih infekcija među članovima obitelji, u slučaju epidemije reumatske groznice ili streptokoknog glomerulonefritisa, kao i u osoba koje u anamnezi imaju reumatsku groznicu. Tada se preporučuje klindamicin 3 x 300 mg tijekom 10 dana, odnosno azitromicin 1 x 500 mg tijekom tri dana.
Na bakterijski sinusitis (prevalencija 2 - 10 %) i potrebnu antibiotsku terapiju upućuju simptomi koji bez poboljšanja traju 10 dana, nagli početak bolesti s visokim febrilitetom, gnojnim iscjetkom iz nosa ili boli u predjelu lica koji traju 3 do 4 dana, pogoršanje akutne virusne infekcije gornjih dišnih putova uz ponovni febrilitet, glavobolja i gnojni iscjedak iz nosa. Tada je najvjerojatniji uzročnik Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ili Moraxella catarrhalis, a prvi lijek izbora je amoksicilin (rezistencija u RH 2013. godine bila je 6 %) u dozi 3 x 500 mg tijekom 7 dana. Ako nakon 3 do 5 dana liječenja izostane učinak, preporuka je koamoksiklav 2 x 1 g ili doksiciklin 200 mg prvi dan, potom 1 x 100 mg tijekom 7 dana. U slučaju alergije na penicilin preporuka je azitromicin 1 x 500 mg tijekom 3 dana ili klaritromicin 2 x 500 mg tijekom 7 dana (rezistencija na makrolide u RH 2013. godine bila je 37 %). Ako tegobe sinusitisa traju dulje od 8 tjedana, radi se o kroničnom sinusitisu, a antibiotska terapija preporučuje se samo u akutnoj egzacerbaciji i traje 14 dana.
Izbor antibiotika za liječenje izvanbolničke pneumonije ovisi o dobi pacijenta i prisustvu komorbiditeta. Kod pacijenata mlađih od 50 godina najvjerojatniji su uzročnici Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae i Legionella spp. te se u empirijskom liječenju preporučuje azitromicin 1 x 500 mg kroz 3 - 5 dana ili klaritromicin 2 x 500 mg 7 - 10 dana ili doksiciklin 1 x 200 mg 7 dana. Kod pacijenata starijih od 50 godina najvjerojatniji su uzročnici Streptococcus pneumoniae, Moraxella chatarrhalis i Haemophilus influenzae pa se u empirijskom liječenju preporučuje amoksicilin, koamoksiklav ili cefuroksim 3 x 1 g kroz 7 - 10 dana. Kod pacijenata s težom kliničkom slikom uz komorbiditete (KOPB, šećerna bolest, bubrežno zatajenje, jetrena bolest, srčano zatajenje, maligna bolest, alkoholizam, asplenija, imunosupresija, primjena antibiotika unatrag 3 mjeseca) preporučuje se zajedno dati azitromicin 1 x 500 mg (ili klaritromicin 2 x 500 mg) i amoksicilin 3 x 1 g ili kinolon (moksifloksacin ili levofloksacin) kroz 10 - 14 dana.
Za akutne nekomplicirane infekcije donjeg urotrakta žena u premenopauzi (ne trudnice) lijek prvog izbora jest nitrofurantoin 2 x 100 mg kroz 7 dana, a alternativa je koamoksiklav ili cefaleksin 2 x 1 g kroz 7 dana ili cefuroksim 2 x 500 mg kroz 7 dana ili norfloksacin 2 x 400 mg kroz 3 dana.
Za akutni nekomplicirani pijelonefritis lijek prvog izbora je koamoksiklav 2 x 1 g kroz 10 - 14 dana, a alternativa su cefuroksim 2 x 500 mg, ceftibuten ili cefiksim 1 x 400 mg kroz 10 - 14 dana ili ciprofloksacin 2 x 500 mg kroz 7 - 10 dana. Za liječenje komplicirane infekcije mokraćnog sustava žena lijek prvog izbora je koamoksiklav 2 x 1 g kroz 10 - 14 dana, a alternativa su ceftibuten 1 x 400 mg kroz 10 - 14 dana ili ciprofloksacin 2 x 500 mg kroz 7 - 10 dana. Trudnoća je komplicirajući čimbenik za infekcije mokraćnog sustava, a lijekovi preporučeni za liječenje (korekcija po antibiogramu) jesu ceftibuten 1 x 400 mg kroz 7 - 14 dana, koamoksiklav 2 x 1 g kroz 7 - 14 dana ili nitrofurantoin 2 - 3 x 100 mg kroz 7 dana (samo prvih 6 mjeseci trudnoće).
Za liječenje akutne infekcije mokraćnog sustava muškaraca uz sustavne simptome lijek prvog izbora (uz korekciju prema antibiogramu) jest ciprofloksacin 2 x 500 mg kroz 2 tjedna, a ako je uzročnik poznat i osjetljiv na kotrimoksazol, terapiju treba prebaciti na kotrimoksazol budući da taj antibiotik dobro prodire u prostatu. Alternativa su koamoksiklav 2 x 1 g kroz 2 tjedna ili ceftibuten 1 x 400 mg kroz 2 tjedna. Za liječenje akutne infekcije mokraćnog sustava muškaraca uz tegobe koje odgovaraju bakterijskom prostatitisu (uz dizuriju prisutna i perinealna bol i/ili seksualna disfunkcija) preporučuju se isti lijekovi, ali je trajanje liječenja četiri tjedna.
Uz korištenje smjernica, na drugom mjestu borbe protiv rezistencije je precizna komunikacija s pacijentom kada i zašto nisu indicirani antibiotici te detaljne upute o simptomatskom liječenju što sve skupa u konačnici rezultira bolje educiranim pacijentom. Iako neki liječnici ponekad pomisle da "ovo jedno nepotrebno" propisivanje antibiotika neće utjecati na rezistenciju, mora se imati na umu da svako propisivanje ima utjecaja i pridonosi rezistenciji na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini. Na trećem mjestu, kada je indicirano propisati antibiotik, važno je dodatno educirati i osnažiti pacijenta poticanjem da redovito uzima lijek na propisani način i u propisanoj količini, kao i upozoravanjem na moguće nuspojave.
Literatura:
- Wellbery C. Curbing Inappropriate Antibiotic Prescribing: What Works? Am Fam Physician. 2016;94(3):203-4.
- Smjernice za propisivanje antimikrobnih lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 2014./2015., Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci Škerk V, Tambić Andrašević A, Sušić E.
- Dopune i promjene ISKRA hrvatskih nacionalnih smjernica za liječenje i profilaksu infekcija mokraćnog sustava odraslih.
- Infektološki glasnik 2014; 34(4): 177-81. Fleming-Dutra KE, Mangione-Smith R, Hicks LA.
- How to Prescribe Fewer Unnecessary Antibiotics: Talking Points That Work with Patients and Their Families. Am Fam Physician. 2016;94(3):200-2.