Autor: doc.dr.sc. Siniša Maslovara, dr.med., otorinolaringolog i audiolog
Predsjednik Hrvatskog društva za vestibularnu rehabilitaciju HLZ-a
OŽB Vukovar i bolnica hrvatskih veterana
Najmanje su tri razloga za proučavanje vrtoglavica; prvo, one su nakon glavobolja najčešći simptom ne samo u neurologiji ili otorinolaringologiji već općenito u medicini; drugo, do točne se dijagnoze ne može doći bez dobro uzete povijesti bolesti i korektno učinjenog kliničkog pregleda; treće, većina vrtoglavica ima dobroćudan, povoljan prirodni tijek i dobro reagira na terapiju.
Učestalost vrtoglavica vrlo je visoka, tako da se životna prevalencija u svijetu kreće na razini od 20 – 40 %. Iako vertigo dobiva na sve većem značaju zbog općeg produljenja životnog vijeka, treba istaknuti kako sve više obolijevaju i mlađi, radno sposobni, što vrtoglavice čini značajnim javnozdravstvenim problemom. Kad govorimo o vrtoglavicama nije riječ o jednoj jedinstvenoj bolesti, već o nespecifičnom sindromu koji u sebi obuhvaća više od tri stotine različitih uzroka. Upravo zbog toga, vrtoglavice su predmet zanimanja različitih medicinskih struka kao što su otorinolaringologija, neurologija, fizijatrija, psihijatrija, okulistika, obiteljska medicina… Može se reći kako se zahvaljujući bliskoj svezi kliničkoga pregleda i ispitivanja pomoću medicinskih uređaja nigdje u medicini dvije specijalnosti toliko ne prožimaju kao otorinolaringologija i neurologija u slučaju vrtoglavica.
Postoje različite i brojne podjele vrtoglavica, ali danas se najčešće iz praktičnih i didaktičkih razloga koriste dvije: podjela prema mjestu oštećenja na periferne, centralne i funkcionalne te podjela prema učestalosti pojavljivanja na jednokratne, povratne i kronične.
Najveći je dio vrtoglavica perifernoga podrijetla (oko 50 – 60 %), a izazvane su promjenama u vestibularnom aparatu unutarnjega uha, sve do razine vestibularnih jezgara, dok ih je značajan dio (oko 20 – 25 %) centralnoga podrijetla, izazvanih promjenama u središnjem živčanom sustavu, od razine vestibularnih jezgara pa naviše, sve do kortikalnih projekcija. Klasičnoj podjeli na periferne i centralne danas treba pridodati i funkcionalne vrtoglavice, koje čine ne tako mali udio među ukupnim uzrocima vrtoglavica (15 – 20 %).
Neurotologija je trenutačno jedna od najpropulzivnijih sastavnica kliničke medicine koja se posljednjih desetljeća mijenja i napreduje gotovo iz dana u dan na način "tihe revolucije” koja je povezana s ubrzanim tehnološkim napretkom. Stvaraju se brojni novi dijagnostički uređaji zahvaljujući kojima postaje dostupan i najskriveniji dio vestibularnog sustava, kao i drugih dijelova sustava za percepciju prostora. Međutim, niti jednom postojećom dijagnostičkom metodom ne može se istovremeno obuhvatiti svih deset vestibularnih osjetila! Nijedna metoda ne zahvaća sve frekvencije i brzine na kojima funkcioniraju osjetila uključena u sustav za percepciju prostora! Zbog toga postoji stalna potreba za iznalaženjem novih načina opažanja i bilježenja promjena u osjetilima uključenim u ovaj sustav. Prema Ernstu Arneborgu (2011) "vestibularna dijagnostika i terapija zrcalo su tehnoloških, znanstvenih i socioekonomskih trendova". Iako ova tvrdnja vjerojatno stoji, treba naglasiti kako za postavljanje dijagnoze najčešćih uzroka vrtoglavica kao što su bezazlena paroksizmalna položajna vrtoglavica (BPPV), vestibularna migrena (VM) i perzistentno posturalno perceptivna vrtoglavica (PPPD) nije potreban nijedan skupi dijagnostički uređaj, već samo dostatno znanje i vještine.
Zahvaljujući ovakvom naglom razvoju spoznaja u neurotologiji danas znamo da se ogromna većina oboljelih od BPPV-a vrlo uspješno liječi repozicijskim postupcima, da su kortikosteroidi suvereni u liječenju akutne upale vestibularnog živca, da se carbamazepin pokazao lijekom izbora u liječenju vestibularne paroksizmije… Nasuprot tome, mnogo toga još uvijek ne znamo, ne postoji jedinstveni protokol u liječenju Ménièreove bolesti, etiopatogeneza vestibularne migrene još je uvijek nerazjašnjena, a u njezinom liječenju i dalje postoje različiti protokoli, ne znamo niti koliki je značaj vestibularnih vježbi i pojedinih medikamenata u podizanju praga vestibulo-okularnog refleksa kod oboljelih od obostrane slabosti labirinta. Pojavljuju se i potpuno novi entiteti kao što je sindrom cerebelarne ataksije, neuropatije i bilateralne vestibularne arefleksije (CANVAS), koji unatoč svim terapijskim nastojanjima ne pokazuje poboljšanja kroz duži period. Na polju vestibularne dijagnostike svjedoci smo dramatičnog napretka u posljednje vrijeme uvođenjem novih, sofisticiranih i učinkovitih dijagnostičkih uređaja kao što su vestibularni evocirani mišićni potencijali (VEMP) i video Head Impulse Test (vHIT). Značajan je napredak postignut donošenjem konsenzusom utemeljenih dijagnostičkih kliničkih kriterija za VM i PPPD (po prvi je put neki od funkcionalnih vestibularnih poremećaja uvršten u radnu verziju 11. MKB-a u kategoriju kroničnih vestibularnih poremećaja). Jedan od fascinantnijih terapijskih iskoraka u novije vrijeme ostvaren je ugradnjom umjetnog labirinta kod manjeg broja pacijenata s bilateralnom vestibularnom hipofunkcijom. Danas se može reći kako je električna stimulacija sigurno i učinkovito sredstvo za aktivaciju vestibularnog sustava. Ipak, kako bi ovakav prototip vestibularnog implantata postao uspješan umjetni labirint, potrebno je njegovo dodatno ugađanje i usavršavanje.
Premda još donedavno nismo znali postoje li specifične kortikalne vestibularne projekcije, zahvaljujući ponajviše razvoju funkcionalne MR danas znamo da postoji vestibularni korteks koji se može definirati kao mreža svih kortikalnih područja koja primaju ulazne podatke od vestibularnog sustava, a čine ga: TPJ (temporoparietalni spoj), regija koja okuplja tri najznačajnije kortikalne vestibularne prezentacije; PIVC (parietoinsularni vestibularni korteks), gdje se prikupljaju informacije o položaju i pokretima glave; VIP (regio ventralis intraparietalis), u kojoj se prikupljaju, obrađuju i integriraju somatosenzorni potencijali; MST (regio medialis superioris temporalis), koja prikuplja, obrađuje i integrira vizualne potencijale.