Autorica: izv. prof. dr. sc. Kristina Selthofer-Relatić, subspec. kardiolog
Zavod za bolesti srca i krvnih žila, Klinički bolnički centar Osijek
Katedra za internu medicinu, Medicinski fakultet Sveučilišta Josip Juraj Strossmayer Osijek
Hipertenzija je vodeći, promjenjivi rizični faktor za kardiovaskularne bolesti. Etiologija nastanka hipertenzije je multifaktorijalna, a uključuje genetsku predispoziciju, fiziološke procese i utjecaj okoliša (1). Globalno 1,4 milijarde ljudi ima hipertenziju, a godišnje od posljedica hipertenzija umre 10 milijuna ljudi (2). Nekontrolirana hipertenzija povećava relativni rizik 2 – 4 puta za koronarnu bolest, moždani udar, srčano zatajivanje, perifernu arterijsku bolest, kroničnu bubrežnu bolest, atrijsku fibrilaciju i kognitivno oštećenje (3).
Iako su moderni i učinkoviti antihipertenzivni lijekovi dostupni, većina pacijenata ima suboptimalno reguliran krvni tlak, često kao posljedica primjene monoterapije ili neadekvatne adherencije (2,4,5). U cilju izbjegavanja komplikacija nedostatno liječene hipertenzije, neophodno je započeti liječenje što ranije, postići ciljne vrijednosti krvnog tlaka u što kraćem razdoblju i osigurati adekvatnu suradljivost (3).
Većini bolesnika s hipertenzijom, uz neophodnu promjenu životnih navika i primjene dijetetskih mjera, bit će potrebna i primjena antihipertenzivnih lijekova. Prema ranijim smjernicama Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva (ESH/ESC), a na temelju dokaza o redukciji krvnog tlaka i posljedičnoj redukciji kardiovaskularnog rizika, preporučeno je pet glavnih skupina lijekova za liječenje hipertenzije: inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACEI), blokatori angiotenzinskih receptora tipa II, blokatori kalcijskih kanala, beta blokatori i diuretici (tiazidski diuretici i tiazidima slični diuretici, kao što su klortalidon i indapamid). Druge klase lijekova kao što su alfa blokatori, lijekovi s centralnim učinkom i mineralokortikoidni antagonisti manje su ispitani u randomiziranim, kliničkim ispitivanjima ili su povezani s povećanim rizikom od neželjenih događaja, no mogu se koristiti kao dodatna terapija u slučaju neadekvatno postignute regulacije krvnog tlaka.
Metaanalize randomiziranih, kliničkih ispitivanja pokazale su da je redukcija sistoličkog krvnog tlaka za 10 mmHg ili dijastoličkog krvnog tlaka za 5 mmHg povezana sa značajnom redukcijom svih velikih kardiovaskularnih događaja za 20 %, smrtnosti svih uzroka za 10 – 15 %, moždanog udara za 35 %, koronarnih događaja za 20 % i srčanog zatajivanja za 40 %, neovisno o početnim vrijednostima krvnog tlaka, razini kardiovaskularnog rizika, komorbiditetima kao što su šećerna bolest i kronična bubrežna bolest, dobi, spolu i etničkoj pripadnosti (3).
Prema najnovijim smjernicama ESH-a/ESC-a iz 2018. godine, ciljne vrijednosti krvnog tlaka kod većine su pacijenata 130/80 mmHg, što će zahtijevati primjenu kombinacije antihipertenzivnih lijekova. Inicijalna primjena kombinacije dvaju lijekova u nižoj dozi učinkovitija je nego monoterapija u maksimalnoj dozi, zahvaljujući višestrukim mehanizmima djelovanja, dobroj podnošljivosti, sigurnosti, s vrlo malim rizikom od hipotenzije. Opservacijska ispitivanja pokazala su da je vrijeme do postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka važan pretkazatelj kliničkih ishoda, osobito kod visokorizičnih bolesnika. S obzirom na to da će dvojna fiksna kombinacija uobičajeno postići regulaciju krvnog tlaka kod 2/3 bolesnika, logična opcija za neregulirane bolesnike jest primjena trojne fiksne kombinacije koja se obično sastoji od blokatora renin-angiotenzin sustava te blokatora kalcijevih kanala i diuretika (3). Kombinacije antihipertenzivnih lijekova osim što djeluju na više patofizioloških mehanizama pomažu u neutralizaciji tzv. neželjenih kompenzatornih odgovora koji mogu biti potaknuti primjenom monoterapije, npr. simpatičkog živčanog sustava ili renin-angiotenzin-aldosteron sustava (5).
Trojna fiksna kombinacija u jednoj tableti ("single pill”), dobro je rješenje za kliničku inerciju, lošu adherenciju, jednostavnu primjenu, dobru kontrolu sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka s boljim kliničkim ishodima, pozitivnim financijskim aspektom liječenja hipertenzije i komplikacija (1,6).
Trojna fiksna kombinacija ne preporučuje se kao inicijalna terapija u liječenju hipertenzije (3).
Literatura:
- Epstein BJ, Shah NK, Borja-Hart NL. Management of hypertension with fixed-dose triple-combination treatments. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2013;7(5):246-59. doi: 10.1177/1753944713498638.
- Satsoglou S, Tziomalos K. Fixed-dose combinations: A valuable tool to improve adherence to antihypertensive treatment. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018;20(5):908-909. doi: 10.1111/jch.13299.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
- Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF. Combination therapy in the treatment of hypertension. Drugs in Context 2018; 7: 212531.
- Neutel JM, Smith DH. Hypertension management: rationale for triple therapy based on mechanisms of action.Cardiovasc Ther. 2013;31(5):251-8. doi: 10.1111/1755-5922.12015.
- Akazawa M, Fukuoka K. Economic impact of swithching to fixed-dose combination theraphy for Japanise hypertensive patients : a retrospective cost analysis. BMC Heath Services Research 2013.13:124.