Autorica: Izv. prof. dr. sc. Kristina Selthofer-Relatić, kardiolog
Klinički zavod za bolesti srca i krvnih žila, Klinički bolnički centar Osijek
Medicinski fakultet Osijek Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku
Krajem 20. stoljeća očekivalo se zaustavljanje epidemije aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (ATKVB) zahvaljujući edukaciji, prevenciji i primjeni statina. Suprotno očekivanome, povećana je stopa ATKVB-a koja predstavlja glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta, smanjene kvalitete života i gubitak "dobrih” godina života. Stopa pojavnosti recidivirajućih akutnih koronarnih događaja neprihvatljiva je, a ateroskleroza ostaje jedan od najvećih globalnih izazova za zdrav i dug život (1).
Postavlja se pitanje, kako danas najbolje možemo liječiti aterosklerozu? Odgovor na to pitanje daje nam razumijevanje patofiziologije. Ateroskleroza se razvija kao kronični, upalni odgovor stijenke arterije na ozljedu endotela koja uzrokuje povećanu vaskularnu propusnost, adheziju leukocita i trombozu. Ključan događaj koji slijedi jest akumulacija LDL kolesterola, praćena aktivacijom monocita, transformacijom u makrofage i pjenušave stanice, aktivacijom trombocita, proliferacijom glatkih mišićnih stanica i ekstracelularnog matriksa te stvaranjem fibrinske kape (2). Zaključujemo da je proces aterogeneze multifaktorijalan, a ključnu ulogu imaju stanična vaskularna biologija, funkcija endotela s individualnim odgovorom u regulaciji hemostaze i tromboze, lokalni vaskularni tonus, stanična i humoralna imunost, reakcija glatkih mišićnih stanica, genetika te mehanički i hemodinamski arterijski parametri ovisni o tlaku, svojstvima i geometriji fibrozne aterosklerotske kape (3-7).
Ateroskleroza se može pojaviti u svakom vaskularnom bazenu (karotidne i cerebralne arterije, koronarne arterije, torakalna i abdominalna aorta, bubrežne arterije, mezenterične arterije, periferne arterije donjih ekstremiteta) i može se prezentirati bolestima akutnog i kroničnog oblika (8). U klinički manifestnoj fazi, aterosklerotske promjene dijagnosticiraju se standardnim suvremenim slikovnim pretragama. Budućnost subkliničkog i molekularnog prikaza te daljnji razvoj znanosti nalaze se u razvoju naprednih slikovnih metoda i multimodalnoj tehnologiji na osnovi kombinacije morfologije i hemodinamike ateroskleroze i njezina mikrookoliša. Najbolji su primjer takvog napretka sadašnje mogućnosti primjene naprednih metoda oslikavanja ateroskleroze koronarnih arterija u kateterizacijskom laboratoriju (9).
U navedenom procesu postavlja se pitanje, kako možemo spriječiti, zaustaviti ili stabilizirati aterosklerozu? Sukladno današnjem znanju i terapijskim mogućnostima, proces ateroskleroze sprječavamo promicanjem preventivnih mjera u slučaju modificirajućih faktora rizika te liječenjem sustavnih komorbiditeta. Brojne studije pokazuju da ćemo tek regulacijom lokalnog mikrookoliša arterija (uključujući mehaničke arterijske procese, remodeliranje matriksa i lipidne depozicije s utjecajem na kolektivnu arterijsku adaptaciju) doprinijeti uspješnijem liječenju ateroskleroze (10).
S obzirom na to da LDL ima ključnu ulogu u inicijaciji aterosklerotskog procesa, a dalje i u progresiji (i stabilnog i nestabilnog) plaka, primjena nefarmakoloških i farmakoloških mjera u liječenju dislipidemije ključ je liječenja ove bolesti. Prema zadnjim smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za aterosklerozu za liječenje dislipidemija iz 2019. godine, statini i dalje imaju ključnu ulogu u liječenju dislipidemija (u primarnoj i sekundarnoj prevenciji), redukciji progresije ateroskleroze i stabilizaciji aterosklerotskih plakova, s ciljem postizanja primjene maksimalnih doza statina (ili maksimalno podnošljivih doza). Ako se sada ne postignu niže ciljne vrijednosti LDL kolesterola u odnosu na smjernice iz 2016. godine, a sukladno procijenjenom KV riziku, indiciran je dodatak ezetimiba (ili primjena fiksnih kombinacija) te uključivanje PCSK9 inhibitora. Nove smjernice daju i jasne preporuke za pristup procjeni postojanja ATKVB-a, određivanju Lp(a), familijarne hiperkolesterolemije, hipertrigliceridemije, liječenje starijih osoba i osoba s rizičnim komorbiditetima, a sve s ciljem što ranije prevencije, prepoznavanja i liječenja ATKVB-a (11).
Reference:
1. Libby P, Bornfeldt KE, Tall AR. Atherosclerosis: Successes, Surprises, and Future Challenges. Circ Res. 2016 Feb 19;118(4):531-4. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308334.
2. Linton MRF, Yancey PG, Davies SS, Jerome WG, Linton EF, Song WL, Doran AC, Vickers KC. In:Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Perreault L, Purnell J, Rebar R, Singer F, Trence DL, Vinik A, Wilson DP. The role of lipids and lipoproteins in atherosclerosis. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2019.
3. Gimbrone MA Jr, García-Cardeña G. Endothelial Cell Dysfunction and the Pathobiology of Atherosclerosis. Circ Res. 2016 Feb 19;118(4):620-36. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306301.
4. McPherson R, Tybjaerg-Hansen A. Genetics of Coronary Artery Disease. Circ Res. 2016;118(4):564-78. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306566.
5. Cybulsky MI, Cheong C, Robbins CS. Macrophages and Dendritic Cells: Partners in Atherogenesis.Circ Res. 2016 Feb 19;118(4):637-52. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306542.
6. Bennett MR, Sinha S, Owens GK. Vascular Smooth Muscle Cells in Atherosclerosis. Circ Res. 2016 Feb 19;118(4):692-702. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306361.
7. Kwak BR, Bäck M, Bochaton-Piallat ML, Caligiuri G, Daemen MJ, Davies PF, Hoefer IE, Holvoet P, Jo H, Krams R, Lehoux S, Monaco C, Steffens S, Virmani R, Weber C, Wentzel JJ, Evans PC. Biomechanical factors in atherosclerosis: mechanisms and clinical implications. Eur Heart J. 2014;35(43):3013-20, 3020a-3020d. doi: 10.1093/eurheartj/ehu353. Epub 2014 Sep 17.
8. Fernández-Friera L, Peñalvo JL, Fernández-Ortiz A, Ibañez B, López-Melgar B, Laclaustra M, Oliva B, Mocoroa A, Mendiguren J, de Vega VM, García L, Molina J, Sánchez-González J, Guzmán G, Alonso-Farto JC, Guallar E, Civeira F, Sillesen H, Pocock S, Ordovás JM, Sanz G, Jiménez-Borreguero LJ, Fuster V. Prevalence, Vascular Distribution, and Multiterritorial Extent of Subclinical Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study. Circulation Volume 131, Issue 24, 2015, Pages 2104-2113. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014310
9. Tarkin JM, Dweck MR, Evans NR, Takx RA, Brown AJ, Tawakol A, Fayad ZA, Rudd JH. Imaging Atherosclerosis. Circ Res. 2016;118(4):750-69. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306247
10. Yurdagul A Jr, Finney AC, Woolard MD, Orr AW. Biochem J. The arterial microenvironment: the where and why of atherosclerosis.2016;473(10):1281-95. doi: 10.1042/BJ20150844.
11. Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2019 ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias:lipid modification to reducecardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188.
