Autorica: Marinela Bakotin Jakovac, dr. med., spec. ginekolog
Poliklinika Hormona Split
Vaginalne infekcije najčešći su problem s kojim se ginekolozi susreću u svojim ordinacijama. Skoro svaka žena više puta u životu primijeti razliku u boji, mirisu ili konzistenciji vaginalnog sekreta. Te promjene praćene su svrbežom i crvenilom, nelagodom, bolnim i neugodnim spolnim odnosima te krvarenjem nakon njih.
Rodnica je organ cjevastog oblika koji ima jedan dio otvoren prema vanjskom svijetu i nije sterilna. U njoj živi niz različitih sojeva mliječno-kiselih bakterija koje nas svakodnevno brane od vanjskih uzročnika – zovemo ih prirodna flora. Nju čine različite vrste Lactobacilla, koji svojim mehanizmima održavaju stabilne uvjete i kiselost u rodnici i onemogućavaju razmnožavanje drugih potencijalno patogenih organizama.
Ali uvjete za opstanak svoje zaštitne, prirodne flore često poremetimo svojim ponašanjem i krivim navikama.
Postoji razlika između prave bakterijske infekcije i bakterijske vaginoze.
Bakterijska vaginoza nije prava infekcija, već predstavlja poremećaj ravnoteže u rodnici koji nastaje jer je smanjen broj Lactobacilla, a povećan broj potencijalnih patogena, prvenstveno Gardnerele vaginalis, koja je normalan stanovnik crijeva, ali i rodnice u malim količinama. Povećanim brojem tih bakterija stvaraju se idealni uvjeti za rast i drugih anaerobnih bakterija, koje zajedno stvaraju tzv. biofilm na sluznici rodnice. Kod bakterijske vaginoze pod mikroskopom ne vidimo leukocite, što znači da ona zaobilazi očekivanu imunu reakciju i zato nije kao klasična infekcija. Biofilm bakterija kojim je prekrivena sluznica rodnice otporan je na standardnu terapiju i zato su recidivi vaginoza česti kratko nakon terapije.
Uzročnike bakterijske vaginoze uglavnom probudimo sami. Nekritičnim uzimanjem antibiotika, čestim pranjem i tuširanjem, nošenjem neprozračne odjeće, korištenjem dnevnih uložaka i drugih kozmetičkih sredstava mijenjamo kiselost rodnice i dajemo priliku njezinim dosadašnjim mirnim stanovnicima da postanu agresivni.
Često mijenjanje partnera i orogenitalni seks, osmosatni boravak u zatvorenim prostorima u sjedećem položaju i odlaganje pražnjenja debelog crijeva i mokraćnog mjehura stvaraju idealne preduvjete za neravnotežu.
Brza hrana, pekarski proizvodi i općenito prehrana bogata ugljikohidratima, brijanje i druge vrste depilacije vanjskog spolovila uz nošenje poliesterskog neudobnog donjeg rublja dovode do vaginoze jer dodatno mijenjaju pH-vrijednost rodnice. Različiti loši stilovi života, uključujući čestu izloženost stresu, noćne smjene, pušenje i druge navike koje iscrpljuju organizam, a u novije vrijeme i infekcija bolešću COVID-19 opustoše našu floru i bace imunitet na koljena, a tada smo laka meta različitim uzročnicima.
Kada se ozbiljno i dugotrajno remeti ravnoteža u rodnici, onda je teško vratiti balans. Često su za to potrebne i godine, pogotovo ako inzistiramo na svojim starim, krivim navikama.
Skoro svaka treća žena u ginekološkoj ordinaciji ima sličan problem. Uglavnom je prisutan pojačan vodenasto-žućkasti iscjedak i neugodan zadah iz rodnice po ribi.
Simptomi ne moraju biti jako izraženi ili ih uopće ne mora biti, pa ih veći broj žena ignorira i živi s njima dok se ne pogoršaju. Često se javljaju periodično. Uglavnom se radi o ženama mlađe i srednje životne dobi koje imaju redovite spolne odnose i pretjerane higijenske navike. To su frustrirane žene koje smatraju da ni u čemu ne griješe, a imaju problem koji se javlja mjesecima, pa i godinama.
Tuširanje i ispiranje rodnice pH-neutralnim šamponima i mlazom vode stvara trenutno olakšanje, ali znatno pogoršava situaciju. S vremenom se javlja ovisnost o dnevnim ulošcima zbog stalno sve jačeg iscjetka, koji dnevni uložak još više potencira i tako nastaje začarani krug.
Dijagnozu je lako postaviti ako je prisutan vodenasti iscjedak izrazito neugodnog zadaha na temelju anamnestičkih podataka i ginekološkog pregleda. Postoji nekoliko testova koji olakšavaju postavljanje dijagnoze, a mogu se napraviti u ginekološkoj ordinaciji.
Lijekovi izbora su derivati 5-nitromidazola kao što su metronidazol, ornidazol i tinidazol, odnosno klindamicin, koji se primjenjuju lokalno, intravaginalno, ali i peroralno. Simptomi bakterijske vaginoze vrlo se često vraćaju zbog stvorenog vaginalnog biofilma, pa je terapiju potrebno ponoviti. Kod čestih recidiva bolesti preporuča se korištenje Metronidazola dva puta tjedno tijekom četiri do šest mjeseci. Uz terapiju i nakon nje itekako pomaže korištenje probiotika radi ponovnog uspostavljanja ravnoteže i kisele pH-vrijednosti rodnice.
Bakterijska vaginoza smatra se rizičnim čimbenikom u nastanku spontanog pobačaja i prijevremenog poroda, drugih infekcija tijekom trudnoće, kao i komplikacija kod operativnih zahvata. Često je udružena s kandidijazom, trihomonadama i klamidijom, koje su neke od najčešćih vaginalnih infekcija.
Vaginalne infekcije
Gljivične vaginalne infekcije najčešće su uzrokovane Candidom albicans. Češće se javljaju nakon korištenja antibiotske terapije, kod dijabetičara i trudnica te kod čestih orogenitalnih spolnih odnosa. Rijetko se javljaju u menopauzi osim kod imunodeficijentnih žena. U ranijoj životnoj dobi prije spolnih odnosa gljivične infekcije uglavnom su locirane na stidnicu – vanjski spolni organ žene. Česte su kod djevojčica koje održavaju pretjeranu higijenu stidnice.
Kandidijaza rodnice uglavnom nije spolno prenosiva i nastaje dodatnim naseljavanjem rodnice Candidom iz nabora crijeva kod smanjenog broja Lactobacilla i iscrpljene vaginalne flore.
Simptomi su svrbež, eritem, bol stidnice, rijetko sa eskorijacijama uz tipično gusto mliječni do sirasti sekret. Dijagnoza se postavlja jednostavno – ginekološkim pregledom i nativnim preparatom pod mikroskopom.
Partnera nije potrebno liječiti ako nema simptoma.
Liječenje je uglavnom jednostavno, trodnevnom ili sedmodnevnom terapijom derivatima imidazola – klotrimazolom i mikonazolom u vaginaletama i kremi. Kod ponavljajućih infekcija terapiju je potrebno ponoviti ili uvesti dugotrajnu terapiju jedanput tjedno kroz šest mjeseci. Uz terapiju je važno koristiti probiotike i dodatke koji zakiseljuju medij rodnice, npr. mliječnu ili bornu kiselinu. Važno je promijeniti životne navike i prijeći na prehranu sa što manje šećera.
Kod infekcija kandidama vrste non-albicans najčešći je uzročnik gljivica Candida glabrata, infekcije su rjeđe, ali i otpornije na klasičnu terapiju. Često ostaju neprepoznate i dugotrajno se bezuspješno liječe standardnom terapijom, koja je neučinkovita. Terapija za tu vrstu kandidijaze je intravaginalna primjena flucitozina (5FC) tijekom dva do tri tjedna uz dodatak borne kiseline.
Trihomonijaza je infekcija protozoom Trichomonas vaginalis, a danas je sve rjeđa i uglavnom s blagim simptomima. Javlja se u žena srednje i starije životne dobi te njihovih partnera, koji su uglavnom asimptomatski. Simptomi su nelagoda u rodnici, dispareunija, svrbež i vaginalno točkasto krvarenje. Simptomi su popraćeni žuto-zelenim iscjetkom koji ne mora biti obilan. Kod ginekološkog pregleda porcija grlića i gornji dio rodnice vidljivo su prekriveni malim vaginalnim točkastim krvarenjima, što se uspoređuje s izgledom jagode.
Dijagnoza se može postaviti vaginalnim pregledom uz nativni mikroskopski preparat, a često se i u PAPA testu dobije naznaka da je viđen Trichomonas. Terapija je metronidazol ili tinidazol za oba partnera u dozama koje su određene kliničkom slikom.
Infekcija Chlamydijom trachomatis javlja se u mladih ljudi koji često mijenjaju partnere. Najčešće prolazi asimptomatski, ali može stvarati simptome kao što su mukopurulentni iscjedak i endocervikalna sekrecija te dizurija. Jedan je od razloga za nastanak neplodnosti, zbog svojeg podmuklog djelovanja i nastajanja priraslica koje uzrokuju neprohodnost jajovoda. Dijagnoza se postavlja uzimanjem cervikalnog brisa, a liječenje se provodi kod oba partnera najčešće jednokratno azitromicinom od 1 g. Dobar način probira na klamidijske infekcije uzimanje je i analiza prvog mlaza urina kod srednjoškolaca, što kod nas nažalost još nije zaživjelo.
Mikoplazme i ureaplazme primarno nisu patogeni organizmi, ali na duge staze mogu prouzročiti štetu i izazvati progresivno bolesno stanje. U malom broju možemo ih pronaći u rodnici djevojčica koje nisu spolno aktivne, a njihove količine rastu sa spolnom aktivnošću. Pronalazak mikoplazmi i ureaplazmi u manjim količinama u cervikalnom brisu u osnovi ne znači bolest i nije potrebno liječenje antibioticima. Često su prisutne u primarnim infekcijama uzrokovanima drugim uzročnicima ili kod bakterijske vaginoze. Bolji učinak u terapiji imaju probiotski preparati, a rijetko je potrebna i terapija antibioticima – azitromicinom ili tetraciklinima. Antibiotsku terapiju kod pozitivnog nalaza dajemo ženama koje se pripremaju za postupak potpomognute oplodnje, nekim trudnicama i ženama sa simptomima infekcije. Ostale liječimo probioticima, preparatima za pojačavanje kiselosti rodnice i promjenom životnih navika.
Kao pošast modernog vremena u društvu koje ima cjepivo, a ne koristi ga, najviše se ističe infekcija HPV virusom. Ako se djelovanju virusa pravovremeno ne stane na kraj, infekcija dovodi do karcinoma. Javlja se češće kod mladih žena s više spolnih partnera i neodgovornim spolnim ponašanjem, ali i kod žena koje su imale samo jednog partnera ili nisu ni imale spolni odnos. To ukazuje da bolest nije isključivo samo spolno prenosiva.
Simptoma bolesti nema, a prva sumnja na prisutnost HPV-a javlja se kod promjena u nalazu PAPA testa ili pojavi kondiloma na koži i sluznici vanjskog spolovila. Kondilome uzrokuju niskorizični, a predkarcinomske lezije i karcinome uzrokuju visokorizični oblici HPV virusa. Dijagnoza se postavlja cervikalnim brisom nakon postavljene sumnje na promjene u stanicama koje uzrokuje HPV virus. Danas postoji i tzv. tekućinska citologija (engl. liquid based citology, LBC). Osim promjena koje vidimo u običnom PAPA nalazu uz pomoć LBC-a može se raditi i probir na HPV. LBC kod nas pomalo ulazi u praksu, stoga PAPA test neće biti potrebno raditi svake godine, nego će LBC i HPV probir biti dovoljno provesti svakih tri do pet godina.
Razne vrste terapija protiv HPV virusa još nisu dosegle razinu učinkovitosti koju želimo. Liječenje se provodi ovisno o stupnju promjena na grliću. Kod niskih stupnjeva bolesti preporučuje se podizanje kvalitete prehrane i životnih navika, korištenje preparata za podizanje imuniteta i eventualno preparata koji djeluju na način da vrše reepitelizaciju na transformacijskoj zoni grlića ili krioterapija.
Kod viših stupnjeva promjena uglavnom se manjim operativnim zahvatom uklanja izmijenjeni dio grlića maternice.
Cjepivo koje se besplatno nudi srednjoškolcima prije nego stupe u spolne odnose u Hrvatskoj nije dovoljno u upotrebi niti je uvedeno u obvezni kalendar cijepljenja. Vrlo je učinkovito, a prema sadašnjim saznanjima pruža dugoročnu zaštitu protiv 9 najčešćih tipova HPV virusa. Nepravedno je zanemareno i loše marketinški popraćeno.
Najveći broj infekcija kod žena u ginekološkim ordinacijama nisu infekcije, nego vaginoze, koje osim terapijom liječimo i promjenom životnih navika, a to je ono najteže…
